基于德爾菲法的老年衰弱篩查量表研究

王一,葉博,閆慧慧,陳浩,保志軍,傅華,陳潔,王姣鋒,高俊嶺

1.復旦大學公共衛生學院，上海200032；2.復旦大學附屬華東醫院老年科，上海市老年醫學臨床重點實驗室，上海200040；3.國家老年疾病臨床醫學研究中心（華山），上海200040）

衰弱是一種與年齡相關的漸進的生理系統的衰退，導致內在能力受損，造成個體的極端脆弱性，從而增加一系列不良健康結果的風險，如住院、跌倒、死亡等[1-2]。由于全球老齡化進展快速，衰弱研究已成為老年學研究的熱點。各國學者基于不同理論[3]開發出繁多提法不一、標準不同的量表[4]，然而目前尚無針對中國老年人群的衰弱量表。本研究使用德爾菲法[5]對老年衰弱篩查量表進行條目的篩選及修訂，旨在為形成全面可靠、快速準確的老年衰弱篩查量表奠定基礎。

1 資料及方法

1.1 篩查量表條目池的建立 檢索國內外文獻，立足于現有衰弱研究理論與國內外專家共識[4,6-7]，對現有的衰弱量表條目進行歸類整理。通過普遍性原則和相關性原則精簡條目，形成老年衰弱篩查量表的條目池，條目池中包括3 個一級指標，10 個二級指標，37 條目。

1.2 專家咨詢法 按照專家咨詢的要求邀請老年學、老年醫學、護理和公共衛生等領域具備高級職稱，從業至少10年的至少20 位相關專家進行咨詢。

專家咨詢問卷包括專家一般狀況即收集專家基本信息，包括年齡、受教育程度、主要工作領域等；對指標的內容重要性與評價可行性進行5 級評分，同時請各位專家進行滿分為100 分的內容重要性和評價可行性的權重評分；熟悉程度5 級評分，并按照系數為0.2 賦值；判斷依據由“理論分析”、“實踐經驗”、“國內外同行經驗”和“直覺”四方面組成，根據專家獲取判斷的依據大小進行3 級評分[8]。

1.3 統計學分析 數據運用Epidata3.0 進行雙錄入，并建立數據庫，數據的整理及統計分析由SPSS 22.0 操作。其中專家的集中程度即指標評價，通過均數、標準差、變異系數和各個條目滿分頻率[9]進行描述。使用經驗性權數法[10]計算一級指標的總權重，再分級計算二三級指標的組合權重[11]。計算德爾菲咨詢法中專家積極系數、熟悉程度系數（Cs）、判斷依據系數（Ca）、權威系數（Cr）和Kendall 協調系數（W）[9]，并運用卡方檢驗進行差異性分析。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請到27 位專家，其中25 位完成兩輪咨詢。專家的平均年齡為（55.5±8.7）歲，最長從業51年，最短13年，從業30年以上的專家有19 位，平均從業年限為（33.8±9.0）年，來自國內10 個省份，其中正高級職稱的專家占絕大多數有22 名，占比88%，副高級專家3 位，占比12%；從事老年醫學的專家數量最多，共18 位，占72%，其次是老年學32%（8 位）和公共衛生學25%（5 位），專家們擅長的領域還包括康復醫學、護理學、神經科學、中醫、外科學等，咨詢專家的基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況

2.2 積極程度 兩輪專家咨詢皆下發咨詢表27 份，回收25 份，專家的積極系數92.6%，有100%（25/25）的專家完成結構化問卷評分，另在第一輪有60%（15/25），第二輪64%（16/25）的專家提出評分之外的具體建議，專家的積極程度較高。

2.3 權威程度 第一輪專家咨詢權威系數平均值為0.85，在13 個一二級指標的權威系數中，“精力”、“支持”為0.79。在調整條目后的第二輪專家咨詢中，一二級指標的權威系數均高于0.8。

2.4 集中程度 第一輪所有指標的內容重要性的均值在4.5 以上、變異系數在20%以下，指標取舍主要依據可行性評分，其中“聯系”的評分均值3.96，變異系數26%，“精神”的評分均值為3.96，變異系數19%。根據專家評分，按照內容重要性權重0.53，評價可行性權重0.47，將兩類評分計算總權重。

第二輪專家咨詢，各指標評分均>4，變異系數均<25%。按照內容重要性權重0.58，評價可行性權重0.42，將兩類評分計算權重，所有條目初始權重均>4.2。

2.5 協調程度 第一輪咨詢專家對內容重要性及評價可行性的協調系數W 分別為0.104、0.153，第二輪協調系數分別為0.107、0.154，協調系數經卡方檢驗差異有統計學意義，具有一致性，第二輪較第一輪專家咨詢協調程度有所提升。

2.6 老年衰弱快速篩查評估量表的構建 根據兩輪專家咨詢中專家建議、各條目的統計得分以及本課題設計需要。本研究按照以下標準[12]對條目做進一步精簡：均值<4.0 并且變異系數>0.25 的建議刪除；均值<4.0 或變異系數＞0.25 應進行討論。第一輪專家咨詢根據刪除標準和多位專家的建議刪除了一級指標“社會衰弱”和11 個三級條目，并根據專家意見進行部分條目的文字表達的修改校對。第二輪專家咨詢條目數據均符合測量學要求，兩輪專家咨詢達到信息飽和目的。

本研究初步納入條目池3 個一級指標、10 個二級指標共37 條目，經過專家咨詢，刪除11 條目、包含4 條目的一級指標1 個并修改11 條目，終形成的量表含有2 個一級指標、8 個二級指標共22 條目。見表2。

表2 老年衰弱快速篩查量表條目

3 討論

老年衰弱嚴重威脅人口健康，早期識別衰弱并進行有效的干預可以逆轉衰弱并減少老年人死亡風險[13]。國際上已經出現了基于不同理論的不同衰弱量表，如衰弱指數、衰弱表型[14]、TFI、GFI、SEGA[15]等，這些量表有著很好的預測能力和臨床使用價值[16]，但其區分能力并不理想，需要有更高預測能力的量表出現[17]。并且這些量表都是基于不同語言開發，適合相應國家的文化背景，面對目前的國際研究趨勢和國內健康需求，亟待開發出一套針對我國老年人社會文化背景且全面易行的老年衰弱篩查評估量表[18]。

當前衰弱測量工具的研究中主要有三種類型：衰弱表型[14]、衰弱表型和衰弱整合模型。Freid 開發的衰弱表型僅有5 條[2]，但是通常情況下對于患者握力與步速的測量需要專門的工具以及場地，耗時耗力、不宜實施，不適合做大范圍人群調查。2002年加拿大的Rockwood 等提出赤字累積理論并形成衰弱指數工具[1]，該理論的基本觀點為個人的健康狀況可以用他們一生中積累的健康缺陷數量來表示，通常采用多個量表及相關生物學指標，來測量不同器官系統發生健康缺陷的程度并量化，耗時耗力。Gobbens 等[2]在2010年提出衰弱的整合模式，包括三個功能模塊（生理、心理和社會）和七個部分（力量、平衡力、營養狀況、耐力、機動性、體力活動和認知），在此基礎上發展了TFI、GFI 等多種基于多個維度的衰弱量表。

在條目池形成初期，課題組廣泛閱讀相關研究，對不符合我國文化背景的條目進行了修改與篩選。另外考慮到一段時間內我國老年群體的文化水平較低，本次專家咨詢的過程中對量表的語言進行了反復推敲，并在量表形成的各個階段邀請社區老人進行訪談，將量表的條目語言設置為簡單直接的形式，降低發生條目理解偏差的風險。

通過對多個量表的對比研究顯示適合運用于初級衛生保健的衰弱篩選工具應具有三個特征，即多維結構、快速簡便和對負面結果的高精度風險預測[19]，本量表經過篩選后完全符合前兩項特征。本量表的開發基于現有衰弱理論篩選出兩維度：軀體與認知，與絕大多數研究相符。盡管衰弱量表開發的很多，但大多數基于過往的疾病、癥狀對老年人群的影響。因此，本研究立足于功能發揮，弱化如TFI，FRAIL 等量表中對疾病和癥狀的累積情況的過度關注，而是從公共衛生角度，著眼于老年群體的視、聽、肌力與認知等功能發揮的完好，符合WHO 健康老齡化的概念，為衰弱提供新思路與具體的衡量條目。

條目篩選是量表開發的核心，雖然德爾菲法是一種公認且成熟的指標篩選辦法，但需要使用包括定量和定性的研究方法來補充相應的信息[20]。本研究中采用基于器官功能發揮的觀點衡量衰弱的發生，此觀點是否具有足夠的預測性也需要進一步檢驗。因此本量表在完成兩輪專家咨詢后，將進行調查對象認知訪談和信效度評估，完善量表條目篩選。并繼續進行與經典量表測量結果的橫向比對和對于老年不良健康結局預測性的縱向研究。