老年糖尿病合并腦卒中患者血糖水平與神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)性分析

楊倩，劉祚燕，王鳳英

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川成都610000

糖尿病與腦卒中的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，高水平血糖可增加患者發(fā)生腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況個(gè)體差異性較大，僅通過卒中嚴(yán)重程度難以完全解釋[3]。已有研究表明，腦卒中早期神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與患者入院時(shí)血糖水平密切相關(guān)，且血糖水平可在一定程度上反應(yīng)患者預(yù)后情況[4]，但有關(guān)其對(duì)糖尿病合并腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響研究較少。基于此，本研究通過觀察老年糖尿病合并腦卒中患者血糖水平分析探討患者血糖水平對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2020年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的老年糖尿病合并腦卒中患者134 例為研究對(duì)象。其中男性78 例，女性56 例，年齡60～83歲，平均（66.8±5.3）歲；糖尿病病程4～15年，平均（9.8±4.3）年。采用改良Rankin 量表（mRS）[5]評(píng)估患者出院后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，據(jù)此將患者分為恢復(fù)良好組（mRS 評(píng)分≤2 分）和恢復(fù)不良組（mRS 評(píng)分>2分）。2 組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），有可比性。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床檢查符合糖尿病、腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診

[6-7]；（2）患者性別不限，年齡≥60 歲；（3）發(fā)病3 d內(nèi)就診；（4）患者病情穩(wěn)定，可配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查存在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（2）因其他非血管性疾病導(dǎo)致的腦卒中患者；（3）存在重要臟器功能障礙、自身免疫性疾病患者；（4）經(jīng)檢查存在其他惡性腫瘤、凝血功能障礙患者。

1.3 研究方法 收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、基礎(chǔ)疾病和相關(guān)生化資料。

1.3.1 生化指標(biāo) 于入院后次日清晨取患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）和HbA1c 等指標(biāo)。根據(jù)HbA1c 水平將HbA1c<6.5%定義為血糖強(qiáng)化控制、6.5%≤HbA1c<7.0%定義為血糖一般控制、HbA1c≥7.0%定義為血糖未控制。

1.3.2 神經(jīng)功能評(píng)估 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評(píng)估患者入院后、出院時(shí)的神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度并計(jì)算神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率。神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率=（入院時(shí)NIHSS 評(píng)分-出院時(shí)NIHSS 評(píng)分）/入院時(shí)NIHSS 評(píng)分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用檢驗(yàn)；Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析；以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較 恢復(fù)良好組患者的年齡、冠心病、心房顫動(dòng)發(fā)生率及HbA1c 水平低于恢復(fù)不良組，血糖控制水平高于恢復(fù)不良組（<0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組患者NIHSS 評(píng)分及恢復(fù)情況比較 恢復(fù)良好組患者的入院時(shí)、出院時(shí)NIHSS 評(píng)低于恢復(fù)不良組患者，神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率高于恢復(fù)不良組患者（<0.05）。見表2。

2.3 不同血糖水平患者出院時(shí)NIHSS、mRS 評(píng)分比較血糖強(qiáng)化控制患者的NIHSS、mRS 評(píng)分低于血糖一般控制和血糖未控制患者（<0.05），且隨著血糖控制水平升高，NIHSS、mRS 評(píng)分逐漸降低（<0.05）。見表3。

2.4 患者神經(jīng)功能恢復(fù)的多因素分析 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、HbA1c 水平和NIHSS 評(píng)分為影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05），見表4。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的高血糖狀態(tài)，會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加糖尿病并發(fā)腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)性[9]。一方面，高血糖狀態(tài)會(huì)加重腦損傷，加速細(xì)胞死亡的分子過程，增加梗死體積[10]；另一方面，高水平血糖也會(huì)影響血管內(nèi)皮功能，加速血管病變，使患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的神經(jīng)缺損癥狀[11]。神經(jīng)功能的恢復(fù)程度在患者運(yùn)動(dòng)及生活能力改善方面起主導(dǎo)作用，了解血糖水平與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系，在改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)良好組患者的年齡、冠心病、心房顫動(dòng)發(fā)生率低于恢復(fù)不良組，冠心病、心房顫動(dòng)等疾病是影響腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡患者身體機(jī)能減退，易合并冠心病、心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)疾病，會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者預(yù)后。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、HbA1c 水平和NIHSS評(píng)分為影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示患者年齡、神經(jīng)功能缺損程度和HbA1c 水平會(huì)影響其神經(jīng)功能恢復(fù)，與既往研究結(jié)果類似[12]。Shimoyama等[13]認(rèn)為卒中前血糖控制情況可作為預(yù)測(cè)神經(jīng)功能預(yù)后的良好標(biāo)志物，本研究中，恢復(fù)良好組患者的血糖控制水平高于恢復(fù)不良組，血糖強(qiáng)化控制患者的NIHSS、mRS 評(píng)分低于血糖一般控制和血糖未控制患者，以上結(jié)果提示血糖控制水平可能與腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的進(jìn)展及恢復(fù)相關(guān)。糖尿病患者作為心血管疾病的高危人群，在疾病進(jìn)展過程中，會(huì)因胰島素抵抗、糖代謝異常等原因，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生氧自由基，嚴(yán)重?fù)p傷患者的神經(jīng)功能[14-15]；當(dāng)血糖未控制或一般控制時(shí)，血糖水平會(huì)出現(xiàn)異常波動(dòng)，一方面會(huì)加重腦血管損傷，不利于缺血半暗帶的恢復(fù)；另一方面，會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的過度激活，產(chǎn)生更多毒性作用，影響神經(jīng)修復(fù)。但經(jīng)過積極的血糖控制干預(yù)后，患者血糖水平下降，機(jī)體抗氧化功能恢復(fù)，神經(jīng)功能損傷得到改善，反映到臨床上對(duì)應(yīng)NIHSS 和mRS 評(píng)分降低，患者神經(jīng)功能有所恢復(fù)。因此，臨床應(yīng)重視腦卒中患者的血糖水平，通過對(duì)血糖水平的監(jiān)測(cè)評(píng)估其神經(jīng)功能恢復(fù)情況，尤其對(duì)于血糖水平過高患者應(yīng)提高警惕，采取相應(yīng)治療措施改善其神經(jīng)功能。

綜上所述，血糖水平與老年糖尿病合并腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)，控制血糖水平可能更有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。對(duì)于老年糖尿病合并腦卒中患者，臨床應(yīng)當(dāng)采取積極措施以控制血糖水平。本研究樣本量較少，由于人群分布特點(diǎn)，在樣本選擇上可能存在偏倚；有關(guān)血糖水平影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制尚未納入研究。后續(xù)會(huì)擴(kuò)大樣本量，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證與深入研究。

表2 2 組患者NIHSS 評(píng)分及恢復(fù)情況比較（±s）

表2 2 組患者NIHSS 評(píng)分及恢復(fù)情況比較（±s）

項(xiàng)目 恢復(fù)良好組（ =85） 恢復(fù)不良組（ =49）images/BZ_207_2052_1849_2075_1872.png入院時(shí)NIHSS 評(píng)分（分）出院時(shí)NIHSS 評(píng)分（分）神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率（%）3.84±1.07 1.89±0.58 47.25±6.82 10.67±2.43 7.85±1.46 30.17±4.83 22.454 33.409 15.431<0.001<0.001<0.001

表3 不同血糖水平患者NIHSS、mRS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 不同血糖水平患者NIHSS、mRS 評(píng)分比較（±s，分）

血糖水平 NIHSS mRS血糖強(qiáng)化控制（ =46）血糖一般控制（ =40）血糖未控制（ =48）images/BZ_207_240_2469_263_2492.pngimages/BZ_207_240_2519_263_2542.png2.16±0.68 4.27±1.25 6.54±1.78 128.092<0.001 1.83±0.57 2.07±0.48 2.36±0.71 9.174<0.001

表4 Logistic 回歸分析影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的相關(guān)因