魚(yú)油脂肪乳對(duì)直腸癌患者術(shù)后免疫功能的影響*

劉 飛，何 干，白

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院胃腸外科，重慶 402160）

多數(shù)直腸癌患者臨床確診時(shí)已處于進(jìn)展期，高質(zhì)量的手術(shù)切除是最有效的治療措施。同時(shí)，直腸癌患者術(shù)前多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，大部分伴機(jī)體免疫力下降，且手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后短期禁食、胃腸功能紊亂等因素也可抑制免疫功能。而免疫功能低下的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均明顯升高，須保證直腸癌患者在圍術(shù)期獲得最有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療。添加魚(yú)油脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)可改善外科危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕炎性反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)［1-3］。本研究中在直腸癌患者的腸外營(yíng)養(yǎng)治療方案中添加魚(yú)油脂肪乳，觀察患者術(shù)后免疫功能的變化。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019 版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）結(jié)直腸癌診療指南Ⅱ，Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)，完善CT 或（和）磁共振（MRI）檢查，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診。本研究方案通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌；術(shù)前行輔助放射治療、化學(xué)治療；3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素等免疫抑制劑。術(shù)前合并中度以上貧血（血紅蛋白＜90 g／L）、嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白＜30 g／L）；伴嚴(yán)重的心、肺等重要臟器功能不全；較嚴(yán)重的代謝性疾病及免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病血糖控制不佳、肥胖、高脂血癥（三酰甘油＞3.0 mmol／L、總膽固醇＞6.2 mmol／L）；術(shù)前伴嚴(yán)重感染；伴完全性腸梗阻、腸穿孔、腸壞死；術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法行根治性手術(shù)或需聯(lián)合臟器切除；手術(shù)時(shí)間＞6 h，術(shù)中出血＞400 mL；術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)法早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；研究期間輸注外源性免疫球蛋白、輸血或給予調(diào)節(jié)免疫的藥物。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2020 年4 月至7 月收治的擬行根治手術(shù)的直腸癌患者60 例，按信封法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝30）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝30）

1.2 方法

患者確診后立即采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002 量表評(píng)分＞3 分）的患者術(shù)前進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)方案中不添加魚(yú)油脂肪乳，并糾正貧血、低蛋白血癥、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等。兩組患者術(shù)后第1 天開(kāi)始連續(xù)予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療5 d，采用“全合一”經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管的輸注方式，輸注時(shí)間12 ～16 h；非蛋白熱量約30 kcal／（kg·d），脂肪乳占30% ～40%，蛋白質(zhì)按1.5 ～2.0 g／（kg·d）補(bǔ)充，熱氮比約為150 ∶1；5 d 后根據(jù)病情選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方案。兩組患者均予卡文?（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130185，規(guī)格為1 000 kcal／1 440 mL），試驗(yàn)組患者加用10% ω-3 魚(yú)油脂肪乳注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20150040，規(guī)格為112 kcal／100 mL，含精制魚(yú)油10 g，卵磷脂1.2 g）100 mL／d。能量不足部分由20%中／長(zhǎng)鏈脂肪乳（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041101，規(guī)格為每瓶250 mL，20%）和葡萄糖按1 ∶1 比例補(bǔ)充，氨基酸不足部分由復(fù)方氨基酸注射液補(bǔ)充，同時(shí)補(bǔ)足水、電解質(zhì)、維生素及微量元素。上述前3 種藥物均產(chǎn)自瑞典Freseniuskabi AB 公司。

1.3 觀察指標(biāo)

抽取患者術(shù)后第1，3，5 天外周肘靜脈血，檢測(cè)淋巴細(xì)胞總數(shù)、T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+，CD4+，CD8+，CD4+／CD8+）、免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG）水平。采用Bricyte E6 型流式細(xì)胞儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測(cè)CD14+單核細(xì)胞表面抗原HLA-DR 的表達(dá)水平。記錄術(shù)后患者肺部感染、尿路感染、切口感染、盆腹腔感染、感染性腹瀉、膿毒血癥、吻合口漏的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間單因素多個(gè)時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（% ）表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α ＝0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表5。

3 討論

近年來(lái)，微創(chuàng)和加速康復(fù)外科（ERAS）理念成為消化外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，免疫營(yíng)養(yǎng)也因此在消化道腫瘤圍術(shù)期的綜合治療過(guò)程中得到了重視和實(shí)踐。免疫營(yíng)養(yǎng)是指通過(guò)補(bǔ)充特殊的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)增強(qiáng)免疫細(xì)胞的應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害或過(guò)度的炎性反應(yīng)，維持腸道屏障功能等。魚(yú)油脂肪乳為免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，活性成分是以二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）為主的ω-3 多不飽和脂肪酸（PUFAs），它們主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞膜上的花生四烯酸合成，影響細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，以及改變細(xì)胞膜表面受體并調(diào)控信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，影響基因表達(dá)，從而調(diào)節(jié)炎性平衡、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、調(diào)節(jié)免疫功能，甚至達(dá)到輔助抗腫瘤的作用［4-6］。

表2 兩組患者術(shù)后免疫指標(biāo)比較（±s，n ＝30）Tab.2 Comparison of immune indexes after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

表2 兩組患者術(shù)后免疫指標(biāo)比較（±s，n ＝30）Tab.2 Comparison of immune indexes after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。Note:Compared with those in the control group, *P ＜0.05.

組別 時(shí)間細(xì)胞免疫指標(biāo) 體液免疫指標(biāo)（g／L）試驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第5 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第5 天CTL 1.15±0.07 1.34±0.06 1.50±0.05*1.19±0.06 1.32±0.07 1.44±0.06 CD3+（%）63.41±3.53 65.30±2.62 67.07±1.95*62.61±3.62 63.80±3.01 65.10±2.35 CD4+（%）42.75±2.84 44.56±2.37 46.86±2.23*42.09±2.74 43.72±2.58 45.40±2.06 CD8+（%）22.91±2.71 21.34±1.87 19.41±1.57*22.57±2.70 21.23±2.04 20.02±1.27 CD4+ ／CD8+1.71±0.18 1.96±0.10 2.15±0.12*1.70±0.14 1.87±0.12 2.01±0.15 IgA 1.82±0.11 1.83±0.99 1.84±0.88 1.79±0.77 1.81±0.76 1.81±0.86 IgG 8.13±0.33 8.17±0.28 8.23±0.22 8.06±0.40 8.10±0.38 8.17±0.33 IgM 1.27±0.10 1.30±0.07 1.33±0.06 1.28±0.08 1.33±0.06 1.35±0.05

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫指標(biāo)變化情況（±s，n ＝30）Tab.3 Comparison of cellular immune indexes at different time points after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)細(xì)胞免疫指標(biāo)變化情況（±s，n ＝30）Tab.3 Comparison of cellular immune indexes at different time points after the surgery between the two groups（±s，n ＝30）

項(xiàng)目 時(shí)間 試驗(yàn)組 對(duì)照組組間比較 不同時(shí)點(diǎn)比較 組間-時(shí)點(diǎn)比較F 值P 值F 值P 值F 值P 值CTL 35 166.360＜0.001 1 073.471＜0.001 26.285＜0.001 CD3+（%）32 459.018＜0.001 124.959＜0.001 4.629＜0.001 CD4+（%）19 920.910＜0.001 488.252＜0.001 6.253＜0.001 CD8+（%）7 003.734＜0.001 176.409＜0.001 4.762＜0.001 CD4+ ／CD8+術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第5 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第5 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第5 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第5 天術(shù)后第1 天術(shù)后第3 天術(shù)后第5 天1.15±0.07 1.34±0.06 1.50±0.05 63.41±3.53 65.30±2.62 67.07±1.95 42.75±2.84 44.56±2.37 46.86±2.23 22.91±2.71 21.34±1.87 19.41±1.57 1.71±0.18 1.96±0.10 2.15±0.12 1.19±0.06 1.32±0.07 1.44±0.06 62.61±3.62 63.80±3.01 65.10±2.35 42.09±2.74 43.72±2.58 45.40±2.06 22.57±2.70 21.23±2.04 20.02±1.27 1.70±0.14 1.87±0.12 2.01±0.15 15 342.152＜0.001 433.014＜0.001 12.011＜0.001

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天，兩組患者細(xì)胞及體液免疫各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)兩組患者免疫功能的影響無(wú)明顯差異。術(shù)后經(jīng)過(guò)5 d的腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療后，兩組患者淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD3+，CD4+，CD4+／CD8+水平均呈升高趨勢(shì)，CD8+水平呈下降趨勢(shì)，且試驗(yàn)組變化幅度均高于對(duì)照組。T 淋巴細(xì)胞來(lái)源于胸腺，成熟后定居于外周免疫器官，主要分為CD4+（輔助性T 淋巴細(xì)胞）和CD8+（抑制性T 淋巴細(xì)胞）2 個(gè)亞群，它們不但介導(dǎo)適應(yīng)性細(xì)胞免疫應(yīng)答，在抗原依賴(lài)的體液免疫應(yīng)答中亦發(fā)揮重要的輔助作用，T 細(xì)胞功能的缺陷可導(dǎo)致對(duì)多種病原微生物甚至條件致病微生物的易感性、抗腫瘤效應(yīng)減弱等病理現(xiàn)象。當(dāng)腫瘤患者免疫功能受到抑制時(shí)表現(xiàn)為循環(huán)中輔助性T 淋巴細(xì)胞亞群減少，抑制性T 淋巴細(xì)胞亞群相對(duì)增加。而CD3分子功能直接決定了對(duì)T 細(xì)胞抗原識(shí)別受體特異性識(shí)別抗原所產(chǎn)生的活化信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)。因此，檢測(cè)T 淋巴細(xì)胞亞群可判斷機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。添加魚(yú)油脂肪乳可改善直腸癌患者術(shù)后的細(xì)胞免疫功能［2］。另外，作為介導(dǎo)體液免疫的重要效應(yīng)物免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG），是反映機(jī)體體液免疫的重要指標(biāo)。由胃腸道產(chǎn)生的分泌型IgA 在黏膜表面形成免疫保護(hù)層，能防止抗原性物質(zhì)進(jìn)入黏膜，對(duì)于抑制局部炎癥和腫瘤的發(fā)生與發(fā)展起重要作用，手術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸道、胃腸道感染可能與IgA 合成不足有關(guān)；IgM 和IgG 以高濃度遍布全身，是激活補(bǔ)體、促進(jìn)細(xì)胞吞噬的主要效應(yīng)分子。雖然在本研究中觀察組患者術(shù)后的IgA，IgM，IgG 水平均較對(duì)照組有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)樾g(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間不夠長(zhǎng)，機(jī)體介導(dǎo)產(chǎn)生抗體的速度等也有差異。

表4 兩組患者術(shù)后CD14+單核細(xì)胞HLA-DR 陽(yáng)性表達(dá)率比較（±s，%，n ＝30）Tab.4 Comparison of the positive expression rate of CD14+ monocytes surface antigen-HLA-DR after the surgery between the two groups（±s，%，n ＝30）

表4 兩組患者術(shù)后CD14+單核細(xì)胞HLA-DR 陽(yáng)性表達(dá)率比較（±s，%，n ＝30）Tab.4 Comparison of the positive expression rate of CD14+ monocytes surface antigen-HLA-DR after the surgery between the two groups（±s，%，n ＝30）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值術(shù)后第1 天60.82±2.82 61.53±3.15 0.928 0.357術(shù)后第3 天64.70 ±4.31 62.24 ±3.08 2.544 0.014術(shù)后第5 天68.10±3.25 64.35±3.03 4.622＜0.01

表5 兩組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%），n ＝30］Tab.5 Comparison of postoperative infectious complications after the surgery between the two groups［case（%），n ＝30］

目前臨床常以CD14+單核細(xì)胞HLA-DR 的陽(yáng)性表達(dá)水平判斷機(jī)體的免疫狀態(tài)，以及病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后［7］。CD14+及HLA-DR 的陽(yáng)性表達(dá)水平下降，導(dǎo)致單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力減弱，炎癥平衡被打破，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，使感染更難控制［8-9］。另外，外周血單核細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，抗原提呈是它的重要免疫功能之一，人類(lèi)白細(xì)胞抗原Ⅱ類(lèi)抗原HLA-DR的表達(dá)水平與單核細(xì)胞的抗原加工提呈能力密切相關(guān)，某種程度上可反映機(jī)體抗腫瘤的能力。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后第1 天的CD14+單核細(xì)胞HLA-DR 的陽(yáng)性表達(dá)率無(wú)明顯差異，經(jīng)過(guò)短期腸外營(yíng)養(yǎng)后，兩組患者的HLA-DR 陽(yáng)性表達(dá)率均升高，且觀察組增加更明顯，推測(cè)可能與患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況改善及魚(yú)油脂肪乳調(diào)節(jié)免疫功能的作用有關(guān)。

綜上所述，在直腸癌患者術(shù)后的腸外營(yíng)養(yǎng)方案中合理地添加魚(yú)油脂肪乳，有助于改善患者的免疫功能，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后可能有一定幫助。雖然本研究中兩組患者術(shù)后沒(méi)有盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不符合ERAS 的理念，但筆者認(rèn)為目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方較多，能量密度不好把控，采用短期全腸外營(yíng)養(yǎng)的方案對(duì)本研究的干擾可能更小。同時(shí)，鑒于本研究為單中心小樣本試驗(yàn)，未來(lái)仍需循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。