動脈血乳酸水平在心血管急癥患者風險評估及預后判斷中的價值*

李長平，張明茹，陳 忠△

1.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200233；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200032

臨床上血液乳酸水平的升高常提示低灌注狀態(tài)下無氧代謝的增加，是監(jiān)測重癥患者全身氧代謝及組織灌注情況的重要指標。部分研究表明，動脈血乳酸水平是監(jiān)測危重病患者的良好指標，可用于評估疾病的嚴重程度及預后[1-3]，但在心血管急癥患者中的研究較少。臨床上常見的心血管急癥有急性心肌梗死(AMI)、急性主動脈夾層A型(AAAD)和急性肺栓塞(APE)等，病情發(fā)展迅速，病死率高，如何快速評估心血管急癥患者病情，對指導診治、監(jiān)測病情和評估預后意義重大。本研究旨在探討動脈血乳酸水平在AMI、AAAD和APE患者早期風險評估及預后判斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院2017年3月1日至2018年8月30日收治的住院確診、臨床資料完整的109例心血管急癥患者為研究對象，其中AMI患者59例，AAAD患者21例，APE患者29例；男78例，女31例。除外嚴重腎功能不全、低血容量性休克、晚期惡性腫瘤、各種疾病臨終狀態(tài)者。所有入選病例均符合相關指南的診斷標準。收集研究對象的基本資料、入院24 h內(nèi)動脈血乳酸及生化指標數(shù)據(jù)、住院期間及隨訪1年死亡數(shù)據(jù)。AMI患者根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南(2019)》[4]進行診斷及治療。AAAD患者入院后經(jīng)行主動脈CT血管成像、心臟超聲檢查等確診為Stanford A型主動脈夾層，患者根據(jù)2014年歐洲心臟病協(xié)會制定的主動脈疾病診療指南[5]進行診斷和治療。APE符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[6]中相關診斷標準，并經(jīng)肺動脈CT造影確診。高危患者：(1)血流動力學不穩(wěn)定[如存在心源性休克、低血壓(收縮壓<90 mm Hg，或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù)15 min]；(2)存在右心室功能不全；(3)心肌損傷，主要指肌鈣蛋白-I水平升高。

1.2方法

1.2.1治療方法 確診AMI者立刻口服阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷300～600 mg。有急診介入指征者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術。需要機械通氣及心臟復蘇術者等均收入冠心病監(jiān)護病房(CCU)/重癥監(jiān)護病房(ICU)治療。外科手術均在全身麻醉和深低溫停循環(huán)下進行，根據(jù)情況采用人工血管重建(或結合腔內(nèi)支架植入)，術后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護和治療。所有患者均在抗凝的基礎上加用華法林口服，由臨床醫(yī)師選擇是否給予溶栓治療，同時根據(jù)國際標準化比值(INR)調(diào)整華法林用量，保持INR在2～3。呼吸衰竭者給予呼吸機輔助通氣治療。

1.2.2研究方法 根據(jù)研究對象入院時動脈血乳酸水平進行分組，<2 mmol/L者為正常組；≥2 mmol/L者為升高組。59例AMI患者中動脈血乳酸水平<2 mmol/L者30例，≥2 mmol/L者29例，平均年齡(70.23±10.18)歲；21例AAAD患者中動脈血乳酸水平<2 mmol/L者9例，≥2 mmol/L者12例，平均年齡(58.19±12.26)歲；29例APE患者中，動脈血乳酸水平<2 mmol/L者15例，≥2 mmol/L者14例，平均年齡(71.96±15.99)歲。通過住院病歷系統(tǒng)查詢?nèi)脒x病例住院期間死亡情況，并通過預留親屬聯(lián)系電話隨訪出院后1年預后情況。分析正常組及升高組患者住院期間及隨訪1年病死率差異，探討動脈血乳酸水平在心血管急癥患者預后判斷中的價值。

2 結 果

2.1正常組和升高組相關臨床指標的比較 109例心血管急癥患者中，正常組54例，升高組55例。結果顯示，兩組研究對象性別、年齡、高血壓、2型糖尿病和吸煙者比例，肌酐、肌鈣蛋白-I、白細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與正常組比較，升高組患者心率增快(P=0.017)，收縮壓降低(P=0.003)，血糖水平增加(P<0.001)，B型鈉尿肽(P<0.001)、C反應蛋白水平升高(P=0.002)，HCO3-水平降低(P=0.002)。住院期間及隨訪1年病死率升高(P<0.05)。見表1。

表1 正常組與升高組相關臨床指標的比較

組別n肌酐(μmol/L,x±s)肌鈣蛋白-I(ng/mL,x±s)B型鈉尿肽(pg/mL,x±s)C反應蛋白(mg/L,x±s)白細胞計數(shù)(×109/L,x±s)HCO3-(mmol/L,x±s)住院期間死亡[n(%)]隨訪1年死亡[n(%)]正常組54138.62±28.1812.45±8.84265.98±59.459.53±2.539.89±4.4124.17±2.914(7.4)13(24.1)升高組55139.14±24.2211.46±3.83 751.41±149.2221.66±5.8810.27±3.7919.75±5.1918(32.7)31(56.4)P0.4610.322<0.0010.0020.7580.0020.0010.001

2.2隨訪1年后死亡和存活患者相關臨床資料的比較 根據(jù)隨訪1年后的情況，將109例患者分為死亡組(44例)和存活組(65例)，比較兩組患者臨床基線資料和生化指標等情況。結果顯示，與存活組相比，死亡組心率更快，血糖、B型鈉尿肽、C反應蛋白、白細胞計數(shù)、動脈血乳酸水平更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 死亡組與存活組臨床資料的比較

組別n肌酐(μmol/L,x±s)肌鈣蛋白-I(ng/mL,x±s)B型鈉尿肽(pg/mL,x±s)C反應蛋白(mg/L,x±s)白細胞計數(shù)(×109/L,x±s)HCO3-(mmol/L,x±s)動脈血乳酸(mmol/L,x±s)死亡組44140.01±24.2818.52±5.62 736.56±153.0123.45±7.1511.07±5.3619.03±5.07 5.73±4.56存活組65138.56±30.2317.94±7.48358.16±90.9710.37±2.41 9.42±2.8123.91±3.33 2.07±1.03P0.2120.1640.0280.0010.0020.004<0.001

2.3心血管急癥患者預后相關危險因素分析 以隨訪1年死亡情況為因變量進行統(tǒng)計分析，并依據(jù)結果2.2篩選P<0.05的自變量納入Logistic回歸分析。結果顯示，動脈血乳酸水平升高是隨訪1年后死亡的獨立危險因素，見表3。繪制ROC曲線評估住院期間及隨訪1年后患者死亡的動脈血乳酸水平最佳截斷值。結果表明，動脈血乳酸水平預測住院期間死亡的ROC曲線下面積(AUC)為0.829(95%CI：0.714～0.944，P<0.001)，最佳截斷值為6.5 mmol/L，靈敏度為80.0%，特異度為96.0%；預測隨訪1年后死亡的AUC為0.759(95%CI：0.662～0.856，P<0.001)，最佳截斷值為3.2 mmol/L，靈敏度為56.0%，特異度為89.0%。

表3 心血管急癥患者預后的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

危重癥患者動脈血乳酸水平升高常與病死率增加有關，高乳酸血癥及乳酸酸中毒也成為評估預后的重要指標[7-8]。當乳酸產(chǎn)生超過清除能力或清除能力降低時，血乳酸水平升高，動脈血乳酸水平大于0.7 mmol/L為高乳酸血癥，持續(xù)的高乳酸血癥增加危重患者死亡風險，≥2 mmol/L明顯與急危重癥患者住院病死率增高相關[9]，故本文中以動脈血乳酸水平2 mmol/L為界限對心血管急癥患者進行分組，探討乳酸在心血管急癥風險評估及預后判斷中的作用。結果表明，動脈血乳酸水平≥2 mmol/L心血管急癥患者住院期間及隨訪1年后病死率都較高。

雖然乳酸水平對一些嚴重疾病，如敗血癥、膿毒性休克、創(chuàng)傷的預后診斷價值已得到證實，但在心血管急癥患者中研究較少。國外學者發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高可能是評估AMI患者短期預后的危險因子[10-11]。作為心血管急癥之一，AAAD病情兇險，院內(nèi)病死率為15%～47%[12]。乳酸水平升高對AAAD患者的病情評估及預后也有報道，并肯定了其價值[13-14]。APE患者由于存在不同程度的組織低灌注和氧合障礙，易發(fā)生高乳酸血癥。國外研究顯示，APE是住院患者死亡最常見的原因[15]。部分研究表明，APE高危患者動脈血乳酸水平可反映患者病情的嚴重程度，較高的動脈血乳酸水平提示患者預后不佳[16-17]。本研究中，動脈血乳酸水平升高組患者心率增快、收縮壓降低、血糖水平升高，B型鈉尿肽、C反應蛋白水平更高，符合其病理生理變化特征；動脈血乳酸水平升高組研究對象住院期間及隨訪1年后病死率升高，與國外報道一致[18]。本研究按照研究對象預后分為死亡組和存活組，結果發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后死亡組與存活組相比，心率更快，C反應蛋白、血糖、B型鈉尿肽、白細胞計數(shù)、動脈血乳酸水平更高。Logistic回歸分析顯示，動脈血乳酸水平升高是心血管急癥患者隨訪1年后死亡的獨立危險因素。

盡管現(xiàn)有研究觀察到高乳酸血癥與不良預后相關，但目前還沒有明確的動脈血乳酸水平的臨界值。BENNETT等[14]研究顯示，AAAD患者動脈血乳酸水平預測住院期間死亡的最佳截斷值為6.0 mmol/L，1年后死亡的最佳截斷值為6.9 mmol/L。本研究動脈血乳酸水平預測患者住院期間死亡的AUC為0.829，最佳截斷值為6.5 mmol/L，靈敏度為80.0%，特異度96.0%；預測隨訪1年后死亡的AUC為0.759，最佳截斷值為3.2 mmol/L，靈敏度56.0%，特異度89.0%。表明對于預測心血管急癥患者的預后，動脈血乳酸價值中等，可能與本研究僅進行單次動脈血乳酸采集，未進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測有關。NICHOL等[9]通過分析ICU的5 041例患者入院后24 h動態(tài)動脈血乳酸水平與住院病死率之間的關系，發(fā)現(xiàn)動脈血乳酸水平每增加1個單位，住院死亡風險增加37%，動態(tài)指標的監(jiān)測可能比靜態(tài)指標更能準確地預測患者的預后。LAZZERI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)測量乳酸或乳酸清除率對于危險分層可能更為可靠。本研究的不足之處就是未能連續(xù)動態(tài)進行動脈血乳酸水平的監(jiān)測，這也為今后的研究提供了一個方向。

綜上所述，本研究顯示動脈血乳酸水平在反映心血管急癥患者預后方面具有重要價值。動脈血乳酸水平與組織器官功能狀態(tài)和細胞能量代謝密切相關，對動脈血乳酸水平升高的機制進行深入研究將有助于臨床診療及重癥患者科學管理。