新醫改背景下基層醫療改革研究熱點分析

黃婉晴，姚中進

廣州中醫藥大學公共衛生與管理學院，廣東 廣州 510006

新冠肺炎防控經驗表明，以社區為單位進行引導居民的就醫需求和就醫行為在疾病預防、健康管理以及開展公共衛生服務等方面具有良好的成效。而社區衛生服務中心作為社區中的基層組織和基層醫療機構的一種類型，是深化和推進基層醫療領域改革的重要場所。新醫改的重點工作之一就是提高基層醫療服務水平和診療效率，引導普通疾病患者選擇基層就醫，讓各級醫院各司其職，從而提高醫療服務效率。回顧新醫改的過程，基層醫改取得不錯成效的同時，也依然存在基層醫療機構欠缺高素質、高學歷人才，群眾不愿意選擇基層首診等問題。本文基于科學知識圖譜對新醫改后基層醫療衛生服務改革進行研究綜述，梳理相關研究文獻的發展脈絡，分析目前基層醫療改革的研究熱點與前沿。

1 研究設計

1.1 樣本選擇與數據來源

本文的樣本文獻均收集于中國知網數據庫(CNKI)，檢索式為：主題=“基層醫療改革”；發表時間=2009年-2020年，數據檢索及下載結束時間為2020年8月15日，文獻來源=全部期刊；檢索要求=精確；共檢索到1 139篇文獻。為確保樣本文獻均為學術研究性文章，篩選檢索結果，刪除訪談、通訊稿、書評、會議紀要等非研究性文章，最終得到有效文獻477篇，并選擇Refworks格式導出所選文獻，用Citespace進行數據轉碼，為后面的數據分析做好準備。

1.2 研究方法

本文采用文獻計量分析方法，在統計樣本數據年發文量、了解作者基本情況的基礎上，利用CiteSpace軟件對樣本文獻信息進行可視化技術分析。CiteSpace 是一款信息計量可視化分析軟件，主要借助尋徑網絡算法、共引分析理論等內容，對特定研究范疇內的文獻實行計量分析，得出該學科領域的研究熱點和前沿[1]。本文采用CiteSpace 5.6 R2版本，對以“新醫改后的基層醫療改革”為主題的研究性文獻進行發文量、作者、機構以及關鍵詞的可視化圖譜分析，以期得到新醫改后基層醫療改革的研究熱點和前沿。

2 文獻基本情況分析

2.1 發文量分析

通過分析樣本文獻的年發文量，可以較為直觀地了解該領域在學術界的發展情況和重視程度。從總體數據來看，相比于公立醫院改革、城市醫療改革的研究而言，關于新醫改后的基層醫療改革研究文獻較少，數據分布呈山峰狀(見圖1)。具體而言，國內關于新醫改后基層醫改的研究主要分為三個階段。第一個階段為2009-2014年，該階段為實行新醫改的初級階段，年發文量不斷增加，其中，2013年和2014年的發文量最高，為60篇。學者們在這一階段主要研究實行新醫改后，基層醫療機構的各方面改革成效。第二階段為2014-2017年，是新醫改的中期階段，年發文量先小幅度下降后小幅度上升，呈“U”字型。在這一階段，分級診療制度進入人們的視野，國家希望通過籌建分級診療制度推動基層醫療衛生改革，各學者也積極探討深化醫改的路徑。第三階段為2017-2020年，年發文量在波動中下降，由于文獻下載時間截止為2020年8月15日，所以圖1中2020年的發文量相對其他數據略低一些。在這一階段，學者們的研究力量還是主要集中在分級診療這一板塊，同時開始關注醫聯體的推廣建設。

圖1 國內新醫改后基層醫療改革研究年發文量

2.2 作者分析

圖2 國內新醫改后基層醫療改革研究的作者共現可視化圖譜

2.3 發文機構分析

以研究機構為節點，對樣本文獻進行可視化分析,共得到303個節點，96根連線(N=303,E=96)。圖3只顯示了機構出現頻次≥2的研究機構，共21所。其中，發文量最多的機構為四川大學華西醫院中國詢證醫學中心，共發文6篇。接下來是國家衛生計生委衛生發展研究中心，發文5篇。除此之外，圖譜中有2個包含3個機構以上的合作網絡，發文量2～3篇，分別為山東省的研究機構和中國社會科學研究機構。從發文機構的可視化圖譜中可以看出，目前基于新醫改后基層醫療改革的研究機構較為分散，發文量較少，尚未發現該領域中較權威的研究機構，還存在很大的發展空間。

圖3 國內新醫改后基層醫療改革研究的機構共現可視化圖譜

3 新醫改以來基層醫療改革研究熱點分析

以關鍵詞為節點，并利用最小生成樹算法(Minimum Spanning Tree)對可視化圖譜進行剪枝，得到國內新醫改后基層醫療改革研究的關鍵詞共現圖譜，共有334個節點，460根線(N=334,E=460)，見圖4。圖中僅顯示了關鍵詞閾值≥4的關鍵詞，圖中的圓形節點越大、文字越大，代表該關鍵詞出現的次數越多，圖中連線代表著關鍵詞之間的相關性和中介中心性。根據這個規律以及關鍵詞的可視化圖譜，可以歸納出我國新醫改后基層醫療衛生改革的研究熱點，見圖4。

圖4 國內新醫改后基層醫療改革研究的關鍵詞共現圖譜

3.1 新醫改以來基層醫療改革的問題及對策

圖4中，醫療改革、醫藥衛生體制改革、基層醫療衛生機構、基層醫療、鄉鎮衛生院、問題、分析、對策等關鍵詞的節點較大，且連線較多，說明目前有較多學者基于新醫改的背景研究基層醫療衛生改革的現狀，發現問題，并提出改進對策，具體可總結為以下三個方面：一是認為目前我國基層醫改具有一定成效，但還存在醫療資源配置有待改善，首診在基層的效果不明顯等問題，應該進一步落實政府的治理主體責任，繼續建立健全基層醫療服務設施和網絡[2-3]；二是認為農村醫療改革是一套全方面的綜合性改革，雖然以藥養醫的機制已經基本被打破，但基層醫療服務體系有待完善，醫療器械也有待補充，農民就醫依然面臨著不同程度的看病貴和看病難的問題，應加快速度推進農村綜合性醫療改革[4-5]；三是認為目前基層醫改面臨著基層醫療衛生技術人員短缺與技術水平不高，部分公立醫院暴露出效益與公平、積極性與公益性之間的矛盾等問題，還應進一步落實基層醫療機構的人事管理制度[6-7]。可見，目前基層醫療機構改革效果還不明顯，仍然存在不同層面的問題，相關學者可以分析研究基層醫改存在的問題，并探索基層醫改的新模式。

3.2 新醫改以來基層醫療的綜合配套改革研究

圖4中，醫藥衛生體制改革、基本藥物制度、綜合改革、財務管理、一般診療費、人才培養、供給側改革等關鍵詞的中介中心性較強，相互之間的連線較多，說明該領域內關于基層醫療衛生綜合配套改革的研究處于熱點狀態，具體可以總結為以下三個方面：一是從實證調查研究的角度，選取基層醫療改革的典型案例，采用定性和定量研究的方法，深層次調研和訪談基層醫療改革的相關人員，歸納如今基層醫療機構綜合改革的典型做法與成效，發現問題并提出改革建議[8-10]；二是選擇供給側改革為研究角度，以基層衛生機構的衛生技術人員數、醫療設備數、醫療服務的年均增長率等數據為指標研究基層醫療資源的提供與使用情況，發現基層醫療衛生資源整體供不應求，還應進一步擴大供給量，提高基層醫療的可及性[11-12]；三是以人才培養為研究視角，收集數據，通過統計學分析方法，研究我國基層衛生人才的匹配情況，發現目前國內基層全科醫生供不應求，整體素質偏低，應該進一步發展全科醫學與社區合作的培養模式，加大培養力度，保障基層醫學人才供給[13-15]。

3.3 新醫改以來的分級診療和醫聯體建設研究

圖4中，分級診療、醫聯體、醫療聯合體等節點較大，且與基層醫療機構、醫療改革、醫藥衛生體制改革等關鍵詞有連線，說明部分學者通過探討分級診療和醫聯體的建設來研究新醫改后我國基層醫療改革的發展情況，具體可以總結為以下兩個方面：一是研究分級診療和醫聯體建設的現狀，指出我國構建分級診療制度或建立醫療聯合體系列體系應該怎么做，要具備哪些要素，并結合我國醫改的實際情況，剖析目前分級診療和醫聯體建設存在的基層首診能力不足，雙向轉診機制銜接不穩，全科醫生缺乏，信息化程度低等問題，最后對我國分級診療制度和醫聯體的發展提出系列改進建議[16-19]；二是以我國分級診療或醫聯體試點的部分典型地區為研究對象，采用定性研究方法，探討其分級診療運行模式或醫聯體建設的整體機制，總結其在雙向轉診、治理結構、分工協作等方面的成功經驗，歸納其目前存在的問題并提出改進建議，希望能為各試點單位提供參考[20-22]。

4 新醫改以來基層醫療改革研究前沿解析

時區圖譜能從時間層面上表示該領域的關鍵詞演變過程，能夠清楚明了地表現出樣本文獻中關鍵詞的更替和相互影響。以關鍵詞為節點，設置時間片段閾值為15，并利用最小生成樹算法進行網絡剪枝，得到研究前沿關鍵詞的時區圖譜，見圖5。

圖5 國內新醫改后基層醫療改革研究的關鍵詞時區圖譜

為了更好地了解國內新醫改后基層醫療改革研究在不同時間段的變遷，本文還對新醫改后基層醫療改革這一領域的關鍵詞進行了突變詞檢測，檢測結果見圖6。突變詞(Burst term)是在不同時間段內，詞頻貢獻度發生突然驟增的關鍵詞[23]。突變詞突然出現的程度越高，表示在該時間段內，該關鍵詞被學者們關注的程度越突出。因此，通過對國內新醫改后基層醫療改革研究的關鍵詞進行突變詞檢測，能較好地發現該研究主題在不同時間段內的變化趨勢。本文運用CiteSpace軟件繪制該研究領域的關鍵詞突變詞譜，發現突變詞共有8個，見圖6。“Begin”和“End”下的年份分別為該詞語突變的起始和終止年份。

圖6 國內新醫改后基層醫療改革研究的關鍵詞突變圖譜

結合關鍵詞時區圖譜和突變圖譜，可知近幾年基層醫療衛生體制改革的研究前沿關鍵詞有分級診療、醫聯體、供給側改革、醫療服務等詞語，再結合大量的文獻閱讀與國家政策趨勢，筆者認為，國內新醫改后基層醫療改革的研究前沿如下。

4.1 與基層醫改有關的構建分級診療體系研究

分級診療是指不同醫療機構之間根據功能的不同在提供醫療服務時的一種分工協作機制,能夠優化醫療衛生資源的合理配置與利用[24]。早在2009年4月公布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》已經明確提出:要“逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診[25]”。2015年9月，國務院辦公廳出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》也明確提出到2020年，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式[26]。分級診療體系的重點是提高基層衛生機構的診療效率，科學引導群眾選擇基層就醫，有效緩解醫療資源分配不均勻導致的醫療供需不協調問題，對促進醫療服務體系健康快速發展以及控制醫療費用不合理上漲具有重要意義。目前，學術界緊跟國家政策走向，對分級診療的研究熱度較大，發文量逐年增長，分級診療、雙向轉診和社區衛生服務是分級診療領域的研究熱點，而就醫行為、對口支援、醫養結合、醫療服務價格、優質護理等則是分級診療領域的研究趨勢。

4.2 與基層醫改有關的醫療聯合體建設研究

醫療聯合體，簡稱“醫聯體”，是以一所三級醫院為主體，引領若干相同區域的二級醫院、社區衛生服務中心等基層醫療單位組合而成，是以聯合體章程為共同規范的非獨立法人組織[27]。醫療聯合體是構建分級診療體系的重點模式，是學術界和政府推崇的創新之舉。2017年，國務院辦公廳下發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出2020年要在總結醫聯體試點經驗的基礎上，全面建設醫療聯合體，讓所有政府辦的基層醫療機構和二級公立醫院全部參與到醫療聯合體的建設與發展中，從而有力推動分級診療體系的高速發展[28]。開展醫聯體建設是深化醫改邁出的重要一步，能夠促進醫療衛生資源的上下貫穿，有利于完善基層醫療單位的硬件設備，引導二級以上公立醫院的醫務工作者和衛生管理人才回到基層工作，提升基層醫療單位的診療能力。目前，經過學者們多年的研究，國內關于推動醫療聯合體建設和發展的相關研究已經從概念階段進入深化階段，研究角度呈多元化，年發文量也在不斷增加。國內學術界緊跟國家政策走向，對“社區衛生服務中心”“家庭醫生簽約服務”“醫聯體的建設和評估”呈現較高的關注度，是目前和未來的關于基層醫療改革的研究熱點之一。

4.3 與基層醫改有關的供給側結構性改革研究

在醫療衛生領域深化供給側改革，能夠優化基層醫療資源的有效配置，擴大醫療衛生領域的有效供給與有效利用、減少低效或無效供給，避免浪費資源；有利于進一步明確各級公立醫院的醫療定位，讓大醫院成為科研、教育和醫療的基地，讓基層醫院成為門診基地；有利于解放醫生，讓大醫院的部分專科醫生回歸基層，成為全科醫生，引導人民群眾的就醫行為。目前，學術界對醫療衛生領域的供給側結構性改革的研究呈現多角度、多樣化的趨勢，許多學者以供給側改革為研究角度，研究基層醫療衛生機構的人力資源配置管理、藥品價格管理、醫療服務能力提升、財務精細化管理等內容，希望能為深化基層醫療改革提供理論指導。而從供給側改革的角度研究分級診療模式和醫療聯合體的建設和發展，是目前眾多學者的關注焦點和該學術領域的研究前沿之一。

5 結論與啟示

5.1 對新醫改以來基層醫療改革的研究較分散

通過文獻基本情況分析，可以看出2009年1月-2020年8月期間，關于新醫改后基層醫療改革的發文量較少，高產量作者和機構較少，且機構與機構之間，作者與作者之間的合作較少，合作強度有待提升。可見，我國在新醫改后基層醫療改革的研究領域內尚未形成具有較高學術影響力的研究學者和研究機構。因此，本文推斷目前國內對新醫改后基層醫療衛生改革的研究處于表層階段，不夠深入。

5.2 新醫改以來基層醫療改革研究范圍較廣闊

在研究熱點分析方面，通過關鍵詞共現圖譜分析，發現醫療改革、基層醫療衛生機構、基層醫療體制改革、鄉鎮衛生院、分級診療、醫聯體、基本藥物制度、財務管理、人才培養等關鍵詞的節點較大，出現的頻次較高，代表著它們在新醫改后基層醫療衛生改革研究領域被持續關注。在對以上高頻關鍵詞進行歸類整合后發現，新醫改后基層醫療衛生改革的熱點主要集中在基層醫改現狀、問題和對策探討，基層醫療綜合配套改革研究以及分級診療和醫聯體建設研究這三個方面。另外，圖4中還有許多布局分散、直徑較小的節點，結合研究熱點分析可知，該領域的研究范圍較廣闊。

5.3 新醫改以來基層醫療改革的研究前沿趨勢較集中

在前沿趨勢分析方面，通過關鍵詞突變率分析可以較清晰地看出我國新醫改后基層醫療改革的研究前沿主題詞共有8個，分別為基層醫藥衛生體制綜合改革、基本藥物制度、鄉鎮衛生院、公立醫院、雙向轉診、供給側改革、分級診療和醫聯體。結合圖5的關鍵詞時區圖譜，發現近幾年關于新醫改后基層醫療改革的研究前沿趨勢還是主要集中分級診療、醫聯體這兩方面。

總體而言，經過新醫改11年的發展，我國在基層醫療改革的研究成果較少，研究程度較淺顯。而強化基層醫療衛生改革、提高基層醫療衛生服務水平和能力是新醫改的重點內容，相關學者還可以從以下三個方面探索基層醫療改革的突破研究。一是在理論層面上，將治理引入到基層醫療改革中，充分發揮治理理論的實踐意義，落實治理主體的相關責任，著力提高基層醫療體系的服務和協調能力；二是在應用層面上，還應繼續探索基層醫療改革的發展歷程、現狀、實踐經驗、新模式等內容，創新研究方向與內容，增加該領域的前沿趨勢；三是在機構合作方面，還應不斷拓展研究機構的外延，推進機構合作和學科交叉，鼓勵作者之間的思維碰撞和多學科、多視野地分析，從而深化新醫改后基層醫療改革的研究。

利益沖突無