新產程標準實施對母嬰結局的影響

陳秋梅， 蘇明蘭

（東莞康華醫院 產科， 廣東 東莞523080）

過去幾十年間， 我國婦產科一直沿用1954 年Friedman 提出的產程圖標準來評估及管理產婦分娩［1］。 但隨著二胎政策的開放， 我國的剖宮產率明顯高于全球平均水平， 由瘢痕子宮帶來的母嬰風險明顯提高， 成為母嬰安全及產科醫師工作的難題和挑戰［2］。 2014 年， 中華醫學會婦產科學分會產科學組發布了《新產程標準及處理的專家共識 （2014）》， 對原產程標準做出了較大的改變， 但也存在一定的爭議［3－4］。 本研究探討新產程標準實施對母嬰結局的影響， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年4 月至2020 年4 月期間在我院定期產檢的孕產婦132 例為研究對象。 納入標準： 妊娠37 ～42周內分娩； 單胎足月頭先露； 無陰道分娩禁忌證； 頭位單胎妊娠。 排除標準： 胎兒畸形； 嚴重心、 肺、 肝、 腎疾病史； 嚴重貧血。 132 例孕產婦采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各66 例。 觀察組孕產婦年齡22 ～35 歲， 平均年齡（28.14 ± 1.58） 歲； 孕周37 ～42 周， 平均孕周 （40.14 ± 0.51）周； 孕次1 ～3 次， 平均孕次 （1.24 ± 0.21） 次； 產次0 ～3 次，平均產次 （1.14 ± 0.15） 次； 孕前身體質量指數 （body mass index， BMI） 21 ～28 kg／m2， 平均BMI （26.98 ± 2.95） kg／m2；合并癥： 妊娠期高血壓疾病11 例， 妊娠期糖尿病12 例。 對照組孕產婦年齡22 ～35 歲， 平均年齡 （28.29 ± 1.47） 歲； 孕周37 ～42 周， 平均孕周 （40.11 ± 0.54） 周； 孕次1 ～4 次， 平均孕 次 （1.27 ± 0.24） 次； 產 次0 ～3 次， 平 均 產 次 （1.18 ±0.13） 次； 孕前BMI 21 ～29 kg／m2， 平均BMI （27.10 ± 2.74）kg／m2； 合并癥： 妊娠期高血壓疾病13 例， 妊娠期糖尿病12例。 兩組的一般資料比較， 無顯著差異 （P＞0.05）， 有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法對照組遵循原產程標準， 觀察組遵循新產程標準［4］，分娩過程中均給予分娩鎮痛。 新產程標準： ①潛伏期延長： 產婦出現規律宮縮且宮口擴張≤6 cm， 經產婦潛伏期延長為14 h， 初產婦為20 h； 在排除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下， 產婦產程緩慢但仍有進展的第一產程不作為剖宮產指征。②活躍期停滯： 破膜且宮口擴張≥6 cm 后， 如宮縮正常但宮口停止擴張≥4 h， 可診斷為活躍期停滯； 宮縮欠佳且宮口停止擴張≥6 h。 ③相對頭盆不對稱。 ④胎兒窘迫： Ⅲ類胎心監護圖形， 伴或不伴羊水Ⅲ度。 ⑤第二產程延長： 初產婦第二產程＞3 h （硬膜外麻醉無痛分娩≥4 h）， 經產婦第二產程＞2 h （硬脊膜外阻滯者≥2 h）。 產程中不定時行胎心監護， 宮口擴張＞6 cm后行全程胎心監護。 產程出現異常時采用頭位評分進行綜合評估， 符合剖宮產指征時及時行剖宮產術， 以確保母嬰安全。 分娩鎮痛操作： 孕產婦取仰臥位， 當宮口擴張≥3 cm 時， 應用計量儀以9 ～13 mL 泵入20 mL 0.08%耐樂品注射液、 0.8 μg 舒芬太尼及0.9%生理鹽水混合制成的250 mL 混合液， 鎖定時間60～80 min。 隨后追加劑量8 ～10 mL， 鎖定時間為30 min。

1.3 觀察指標記錄兩組孕產婦的分娩方式： 自然分娩、 中轉剖宮產、 產鉗及胎吸助產、 會陰側切。 記錄兩組的母嬰結局：轉NICU、 新生兒窒息、 巨大兒、 產褥病、 產后出血發生率。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0 統計軟件處理數據。 計量資料以均數± 標準差 （±s） 表示， 采用t 檢驗； 計數資料以率（%） 表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的分娩方式比較觀察組的自然分娩率和會陰側切率高于對照組， 中轉剖宮產率和產鉗及胎吸助產率低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的分娩方式比較 ［n （%）］

2.2 兩組的母嬰結局比較兩組的轉NICU、 新生兒窒息、 巨大兒、 產褥病、 產后出血發生率比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）； 觀察組的不良妊娠結局發生率高于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的母嬰結局比較 ［n （%）］

3 討論

分娩是一個自然的生理過程， 過度干預反而會將分娩導入誤區， 導致母嬰不良結局［5］。 因此， 中華醫學會婦產科學分會產科學組于2014 年推出了 《新產程標準及處理的專家共識》，在原有產程標準的基礎上， 延長產婦潛伏期、 第二產程， 促進經陰道分娩［6］。 本研究比較兩種產程標準的實施結果， 結果顯示觀察組的自然分娩率和會陰側切率高于對照組， 中轉剖宮產率和產鉗及胎吸助產率低于對照組。 進一步比較兩組的母嬰結局， 結果顯示兩組的轉NICU、 新生兒窒息、 巨大兒、 產褥病、產后出血發生率相近 （P＞0.05）， 但觀察組的不良妊娠結局發生率高于對照組 （P＜0.05）， 表明新產程標準的實施有助于降低產時剖宮產率， 促進自然分娩， 但同時也可能造成不良妊娠結局， 分析原因可能與新產程標準的試產時間過長密切相關。

新產程標準中將初產婦潛伏期延長為20 h （經產婦14 h），同時將初產婦第二產程延長為3 h （經產婦第二產程＞2 h）， 產婦試產時間充足， 有助于降低剖宮產率。 但同時新產程標準中產婦需要經歷長時間的試產， 子宮下段受壓迫時間延長， 容易導致子宮下段水腫， 增加分娩過程中會陰撕裂的概率［7］。 其次， 新產程標準中不再將潛伏期延長和活躍期停滯作為剖宮產指征， 由此引發的剖宮產率顯著降低， 但這也意味著產程延長， 母嬰狀態的監護需要更加注意。 既往研究［8］顯示， 產婦處于休克、 低血壓、 宮縮過強且持續時間過長等狀態時， 容易導致胎兒窘迫的發生。 目前， 胎兒窘迫的診斷及治療方法尚不完善， 極易導致嚴重不良妊娠結局甚至母嬰死亡。 賈淑芳［9］的研究表明， 在新產程標準下對產婦實施全產程分娩鎮痛操作有助于加快分娩進程， 產婦發生宮內感染、 產后出血以及尿潴留的概率均顯著降低。 游聚敏和李瑞玲［10］的研究表明， 新產程標準下， 產婦陰道助產率和中轉剖宮產率均有所下降， 與本研究結果略有不同， 考慮原因與產程過長導致產鉗及胎吸助產和會陰側切率增加有關； 且該研究中新產程標準組孕產婦的剖宮產指征顯著降低， 母嬰并發癥發生率顯著升高， 與本研究結果相近。

綜上所述， 新產程標準可降低產程中中轉剖宮產率， 促進自然分娩， 但也容易導致不良母嬰結局。 鑒于本研究時間較短且樣本來源局限于單一醫院臨產室， 在一定程度上可能會造成研究結果偏倚。 因此， 后續仍需納入更多樣本并進行多中心研究， 進一步摸索新產程標準在促進自然分娩中的作用。