加速康復外科理念在瘢痕子宮再次行剖宮產中的應用價值

王麗 黃曉虹 謝清

[摘要] 目的 探討加速康復外科理念（ERAS）在瘢痕子宮再次剖宮產中的應用效果。 方法 將本院于2018年6月至2020年2月間收治的瘢痕子宮再次妊娠行擇期剖宮產產婦90例，隨機分成對照組和研究組各45例，對照組采取傳統剖宮產手術方式，研究組采取加速康復外科理念模式，比較兩組產婦首次進食（半流）時間、首次自主排尿時間、術后首次下床時間、住院時間、住院費用和術后并發癥發生率。 結果 與對照組比較，研究組產婦的首次進食（半流）時間（5.84±0.65）h、首次自主排尿時間（21.13±7.50）h、首次下床時間（1.23±0.49）d、住院時間（3.49±1.23）d和住院費用（5.20±1.15）千元、術后并發癥（4.4%），均明顯優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 在瘢痕子宮再次妊娠剖宮產產婦中實施ARS，能有效促進產婦術后康復，降低手術并發癥發生率，降低住院費用，值得在臨床中推廣。

[關鍵詞] 加速康復外科理念; 瘢痕子宮;再次妊娠;剖宮產

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0081-03

Application value of accelerated rehabilitation surgery concept in patients with scarred uterus undergoing cesarean section again

WANG Li? ?HUANG Xiaohong? ?XIE Qing

The Second People′s Hospital of Beihai in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Beihai? ?536000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of accelerated rehabilitation surgery in the re-cesarean section in the scarred uterus. Methods Ninety scarred uterus women with repeated pregnancy who had undergone elective cesarean section in our hospital from June 2018 to February 2020 were randomly divided into the control group and the study group， with 45 cases in each group. The control group received traditional cesarean section. The study group adopted the accelerated rehabilitation surgery concept mode. The first eating time（half-flow）， the time to first voluntary urination， the time of getting out of bed， the hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of complications after the operation between the two groups were compared. Results The first eating time（half-flow） of the puerpera in the study group（5.84±0.65）h， the time to first voluntary urination（21.13±7.50）h， the time to get out of bed for the first time （1.23±0.49）d， the hospitalization time （3.49±1.23）d， the hospitalization cost（5.20±1.15） thousand yuan， and the postoperative complications（4.4%） were significantly better than those of the control group. The difference between the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion The implementation of ARS in re-cesarean women with the scarred uterus can effectively promote the postoperative rehabilitation of the women， reduce the incidence of surgical complications， and reduce the cost of hospitalization. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery concept; Scarred uterus; Repeated pregnancy; Cesarean section

剖宮產不僅可以減輕產婦陣痛的痛苦，并且是臨床上解決難產及高危妊娠的重要手段，可有效降低各種不良因素對母嬰的影響[1]。近年來，隨著國家實施二孩生育政策之后，瘢痕子宮再次妊娠孕婦日益增多，致使行再次剖宮產手術率不斷上升。臨床認為[2]圍術期患者管理及并發癥的處理是決定手術患者預后的要素之一，由于有過剖宮產手術史，其圍術期的難度有所加大。因此對于瘢痕子宮再次剖宮產產婦而言，手術安全性及不良妊娠結局尤其需要高度關注[3]。有研究證實，加速康復外科（Enhanced rehabilitation after surgery，ERAS）理念集合多學科技術于一體[4]，該理念與傳統圍術期護理相比，可有效降低患者的創傷應激反應，減少產婦的機能損傷和促進其機能恢復，從而達到快速康復目的。我院產科從2018年起在瘢痕子宮再次行擇期剖宮產產婦中應用加速康復外科（ERAS）理念，經過臨床實踐結果證實，ERAS能使瘢痕子宮再次剖宮產手術產婦提高了對手術的應激能力，減少術后并發癥，術后康復速度明顯加快。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2018年6月至2020年2月間收治的瘢痕子宮再次妊娠要求擇期剖宮產產婦90例，隨機分成對照組和研究組各45例。對照組產婦的年齡26～38歲，平均（31.42±1.18）歲，孕周37～42周，平均（39.12±1.24）周，前一次剖宮產手術與本次妊娠間隔時間3～11年，平均（6.58±1.26）年;研究組產婦年齡25～38歲，平均（32.16±1.21）歲，孕周37～42周，平均（37.58±1.32）周，前一次剖宮產手術與本次妊娠間隔時間3～11年，平均（6.62±1.34）年。兩組產婦上一次剖宮產的原因主要有：產婦骨盆狹窄36例，胎位異常26例，胎兒窘迫22例，因前置胎盤或妊娠高血壓或過期妊娠選擇剖宮產6例，所有產婦皆為子宮下段的橫切口剖宮產，在手術后恢復情況良好，本次妊娠期間能如期進行產前產檢，無妊娠合并癥。兩組孕婦的年齡、孕次、產次與剖宮產手術史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。均為單胎妊娠，無其他妊娠并發癥及剖宮產禁忌證，且所有產婦均簽署知情同意書，排除麻醉、手術禁忌證并經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采取傳統剖宮產手術方式，即產婦術前12 h禁食禁飲，術前一晚清潔灌腸。術后靜脈泵鎮痛，術前：12 h禁食、6 h禁水，前l d晚清潔灌腸。術日：常規留置尿管，進行麻醉方式，術后：禁食。待肛門排氣后進少量流食，第3～5天攝入半流食，給予患者補液及注射抗生素治療3 d，術后不刻意要求患者下床活動。

1.2.2 研究組? （1）強化產婦健康知識教育。①熱情接待產婦，并且與產婦主動地溝通交流;②評估產婦本次妊娠情況，了解上一次剖宮產的情況與術后康復情況;降低術后并發癥發生的風險;③對產婦進行術前宣教，主動與產婦說明本次手術的目的與作用，詳細講解加速康復外科理念的剖宮產手術與普通剖宮產手術不同的相關知識，使患者對加速康復外科理念知識有所了解與認識，從而減輕降低其心理壓力。（2）按加速康復外科理念推薦的臨床指南[5]，術前2 h給產婦予飲50 mL 50%高糖，不用作腸道準備，不進行清潔灌腸處理;（3）產婦進入手術室后要給予產婦保暖措施如維持室溫在24℃左右、指導產婦取合適體位，墊以保暖床墊、溫熱靜脈輸液及腹腔沖洗液等，保障產婦術中體溫穩定正常;（4）要求護理人員術前1 h進行注射抗生素1次，術中嚴格控制輸液量，靜脈補液直至術后2 d停止。（5）術后第1天內即要求產婦下床活動、在術后4 h進食水、6 h進食普通飲食，24 h內須拔除尿管等。

兩組產婦觀察時間為入院至術后24 h，然后進行各項指標比較與分析。

1.3 觀察指標

（1）兩組產婦首次下床活動時間、進食半流飲食和自行排尿時間（距離手術后時間）;（2）兩組住院時間和住院醫療費用;（3）兩組術中與術后嘔吐、術后尿潴留和切口感染的并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦首次進食（半流）時間、下床活動時間和自行排尿時間（距離手術后時間）比較

研究組產婦首次進食（半流）時間、自行排尿時間和下床活動時間（距離手術后時間）分別為（5.84±0.65）h、（21.13±7.50）h和（1.23±0.49）d，明顯早于對照組的（15.23±5.72）h、（33.49±8.85）h、（2.10±0.52）d;平均住院時間和平均住院費用分別為（3.49±1.23）d和（5.20±1.15）千元，明顯少于對照組的（6.47±2.22）d和（7.80±3.35）千元。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）

2.2 兩組術后并發癥比較

研究組產婦術中發生嘔吐1例，術后發生尿潴留1例，無切口感染發生，并發癥發生率為4.4%;對照組產婦術中發生嘔吐6例，術后發生切口感染1例、尿潴留4例，并發癥發生率為24.4%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

加速康復外科是基于患者圍術期病理生理變化而施行的一系列綜合管理的多學科醫療模式，大量研究證實ERAS模式的應用能減輕創傷應激，加快康復速度[6]。雖然醫學技術的發展與進步，使剖宮產手術的安全性大為提升，但因瘢痕子宮再次妊娠帶來的相關問題不斷增多[7]，如不全子宮破裂、先兆子宮破裂、前置胎盤等并發癥，時刻威脅母嬰安全[8]。不少有過剖宮產手術史的產婦都會因上次的手術而在心理留下陰影，同時剖宮產手術后大多會引起盆腔粘連等狀況，使再次剖宮產手術所具有的復雜性與困難性也大大增加。由于瘢痕子宮再次妊娠行手術存在較高的危險性，使手術時間增加，術中并發癥發生率上升，醫療費用同時增加，且大多數孕婦的焦慮情緒也會導致機體免疫力降低，增加機體感染風險，也極不利于傷口愈合。

如何減輕剖宮產與其他手術的機體應激反應，已成為目前外科學界最新的治療理念和原則之一。為此丹麥外科醫生Kehlet首先提出加速康復外科（ERAS）理念[9]，其核心是使手術應激反應獲得有效控制和減輕，使組織的分解代謝緩解，促進患者安全、快速康復[10]。本研究應用該理念于臨床實踐后結果顯示，研究組產婦首次進食（半流）時間、自行排尿時間和下床活動時間（距離手術后時間）明顯短于對照組;平均住院時間和平均住院費用分別明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），證實了ERAS是通過在術前、術中和術后采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理優化措施，減輕手術對患者所導致的生理及心理應激，加速術后康復[11-12]。如在瘢痕子宮再次剖宮產產婦中通過加強術前教育、營養支持、微創手術、早期進食、合理鎮痛等措施，有效地減少手術應激及術后并發癥，從而加速產婦康復進程，且不增加術后并發癥發生率[13]。正如德國海德堡大學的研究結果[14]表明，除了安全精準的手術操作之外，一系列ERAS管理措施，如早期進食、早期下床、早期排便、早期拔除引流管等能夠促進患者術后恢復、降低并發癥發生率。實踐證明ERAS理念是基于循證醫學依據提出的有關圍手術期處理的一系列優化的干預措施和臨床技術的應用，采用多學科合作模式降低手術的應激反應，從而縮短手術時間和住院時間，減少并發癥發生，加速術后恢復，節約成本，使患者滿意度得到提高。可最大限度減少手術對患者應激創傷，促進患者快速康復[15]。

隨著醫學科學技術的飛速發展和健康觀念的不斷更新，以產婦為中心的醫療服務模式已成為全球醫學改革和發展的趨勢。該模式以全新的圍手術期管理方法，挑戰不再適用于現代圍手術期的管理，使產科醫師在臨床診治過程中，能逐漸將關注的焦點集中到產婦在治療中的感受和生命安全。

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（收稿日期：2020-10-26）