原創夾腕提肩法手法整復治療原發性急性肩關節前脫位臨床療效

代萬武 劉雷 黃祖權 鄭揚越 李興艷

廣西醫科大學第三附屬醫院關節外科（南寧530031）

原發性急性肩關節前脫位是急診科常見的急診病種，也是關節脫位最常見的類型之一。研究［1］發現，從脫位到首次復位嘗試的時間以及初次復位嘗試的失敗與總體復位成功率較低相關。此外，反復嘗試復位可能會增加肌肉痙攣和神經、血管損傷以及增加患者的痛苦，并進一步降低復位成功的可能性［2］。因此，提高對肩關節脫位的認識，尤其是在初次嘗試復位失敗的情況下，尤為重要。目前臨床上對肩關節前脫位手法復位報道方法較多，手牽足蹬復位法［3］是治療肩關節前脫位的最常用方法，但該法相對暴力，肱骨骨折和神經血管損傷的風險顯著增加，且復位過程中患者疼痛明顯，不宜配合，術者容易疲勞，不利于復位。本研究原創“夾腕提肩法”來治療肩關節前脫位，該法具有術者使用力度輕巧，相對輕柔，患者體位舒適無需由坐位轉換為臥位，疼痛較低，復位時間短等優勢。本文回顧性分析我科自2017年2月至2020年2月共130 例肩關節前脫位患者分別采用“夾腕提肩法”與“手牽足蹬法”閉合手法復位治療的臨床療效，為臨床工作提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取我院2017年2月至2020年2月經過肩關節X 片診斷和臨床體征表現確診為肩關節前脫位共130 例患者納入本研究。納入標準：（1）患者確診為肩關節前脫位且為非陳舊性；（2）患者能夠積極配合且依從性高；（3）患者無合并骨折且無神經血管損傷。排除標準：（1）患者為非前脫位且為陳舊性脫位；（2）患者神志不清或精神亢奮，無法取得配合；（3）患者骨質疏松嚴重合并骨折、神經、血管損傷，患肢脫位前即有功能異常者。

采用隨機數字表法，將患者分為兩組。夾腕提肩組78 例，男45 例，女33 例，年齡15～68 歲，平均（45.5±2.6）歲，喙突下型35 例，鎖骨下24 例，盂下19 例；右45 例，左33 例。手牽足蹬組52 例，男32例，女20例，年齡20～70歲，平均（48.2±4.3）歲，喙突下型24 例，鎖骨下15 例，盂下13 例；右31 例，左21 例。兩組患者在一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 整復方法夾腕提肩組：患者坐在有靠背的木椅上，術者雙手握住病人的手腕部，使用輕柔的力量慢慢將患肢牽引到外展前屈位；然后，在持續牽引過程中逐漸過渡到外展外旋中立位。待患者肩部肌肉放松后（在牽引過程中通過用手觸碰患者的胸大肌，感受肌肉的緊張情況），用雙膝將患肢腕部固定住，使其保持中立位或外旋位，雙手置于腋窩部（此時可觸及肱骨頭的大體形態）。最后，雙手使用向上的力提拉，當感覺到有彈跳感或滑動感時，提示復位成功（圖1）。

手牽足蹬組：患者仰臥，將一條毛巾或床單放在患者患側的腋窩，術者將腳后跟放在患者的腋窩中，雙手握住患者患肢的手腕，在保持軸向均勻持續牽引力約3 ～5 min，使肩部肌肉松弛，當手臂外展到大約30°時，可以進行輕柔地旋轉、外展、內收、屈曲和伸展以促進復位。成功復位標準及整復后處理：患者方肩畸形消失，搭肩實驗陰性，疼痛減弱，活動基本不受限。操作成功后將患肢內收內旋，屈肘90°，前臂吊帶3 周。

圖1 夾腕提肩法手法整復肩關節前脫位示意圖Fig.1 Schematic diagram of the anterior dislocation of the shoulder joint reduction with wrist-clamping and shoulder-lifting

1.3 觀察指標分別觀察兩組患者復位成功率、肩關節功能恢復時間、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、肩關節疾患治療JOA 評分、并發癥以及復位后肩關節功能恢復時間等。其中，JOA 評分結果分為：≥80 分為優；＜80 分為良。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件對數據進行分析。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復位前和復位后疼痛VAS 評分比較夾腕提肩組78 例患者的復位前VAS 評分平均為6.96 分，復位過程中VAS 評分平均為4.56 分，復位后VAS 評分平均為0.87 分。手牽足蹬組52 例患者中，復位前VAS 評分平均為7.10 分，復位過程中VAS 評分平均分為5.67 分，復位后VAS 評分平均為1.09 分。夾腕提肩組和手牽足蹬組兩組患者在復位前及復位后的VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。在復位過程中，兩組患者的疼痛差異有統計學意義（P＜0.05），兩組方法在復位前和復位后的疼痛差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明原創手法復位能夠減少復位過程中的疼痛，這與復位過程中術者用力度以及患者的體位有關。見表1、圖2。

表1 兩組患者復位前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分比較Tab.1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after reduction in the two groups ±s

表1 兩組患者復位前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分比較Tab.1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores before and after reduction in the two groups ±s

組別夾腕提肩手牽足蹬t 值P 值例數78 52復位前6.96±1.02 7.10±1.21 0.682 0.496復位中4.56±1.52 5.67±1.97 3.502 0.001復位后0.87±0.69 1.09±0.75 1.755 0.082

2.2 兩組患者復位后肩關節功能JOA評分比較根據JOA 肩關節疾患治療成績判定標準中的疼痛、功能、上舉外旋內旋、X 線評價和肩關節穩定性等評定指標，夾腕提肩組78 例患者的肩關節功能評分為：66 例患者在復位后達到優，12 例患者達到良好。在手牽足蹬組的52 例患者中，39 例復位后肩關節功能達到優，13 例患者達到良好。兩組患者在復位后的肩關節功能評分比較中，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者復位后肩關節功能JOA 評分比較Tab.2 Comparison of JOA score of shoulder joint function between two groups of patients 例

2.3 兩組患者復位成功率的比較夾腕提肩組78 例患者中，首次復位成功75 例患者，余3 例患者中2 例采用手牽足蹬法復位成功，1 例患者因臂力原因在局部麻醉下采用夾腕提肩法復位成功。手牽足蹬組52 例患者中，首次復位成功45 例，剩余4 例患者改用夾腕提肩法復位成功，剩余3 例患者在復合麻醉下采用手牽足蹬法復位成功。夾腕提肩法首次復位成功率96.2%（75/78），手牽足蹬法首次復位成功率86.5%（45/52），可見在首次復位成功率上夾腕提肩法手法整復復位成功率優于手牽足蹬法，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者復位成功率的比較Tab.3 Comparison of the success rate of reduction between the two groups 例

2.4 兩種復位方法的臨床療效和并發癥發生率的比較在夾腕提肩組的78 例患者中，經過治療后均全部治愈，無未治愈患者；在手牽足蹬組的52 例患者中亦全部治愈，無未治愈者。納入的所有患者經過兩種手法整復均成功復位。兩組患者在治療前X 線檢查均未發現骨折以及神經、血管損傷，在經過兩種治療方案手法整復后，均無出現肋骨骨折、肱骨外科頸骨折以及神經損傷、血管損傷。兩組患者在并發癥發生率和臨床療效差異無統計學意義。

2.5 兩組患者手法整復后肩關節功能恢復時間的對比兩組患者經過手法整復后均隨訪半年，以了解患者肩關節復位后的功能恢復時間，其中，夾腕提肩組因各種原因失訪人數12 例，手牽足蹬組失訪人數7 例。最終，夾腕提肩組78 例患者肩關節功能恢復時間平均為5.04 周；手牽足蹬組52 例患者肩關節功能恢復時間平覺為4.89 周。兩組患者的肩關節功能恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者肩關節功能恢復時間Tab.4 Recovery time of shoulder joint function in the two groups

3 討論

原發性急性肩關節前脫位是骨科常見的損傷，在普通人群中的發生率約為1.7%［4］，運動員中則為54.9%。其中，男性患者約為女性患者的2.5倍［5］。在75%的情況下，初始脫位發生在手臂的外展外旋位置。肩關節一旦發生脫位，肩部就不穩定，且易發生反復脫位［6］。

圖2 采用新創夾腕提肩法手法復位肩關節前脫位Fig.2 Reducing the anterior dislocation of shoulder with the new method of wrist-clamping and shoulder-lifting

肩關節是人體中最柔軟、最靈活、活動幅度最大的關節，主要由盂肱關節和肩肱關節組成，盂肱關節包括肱骨頭和肩胛盂，因肱骨頭呈球形且較大，僅約三分之一容于淺而小的關節盂，關節囊薄而松弛，所以肩關節它可做前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋以及環轉等運動［7-8］。在肩關節的上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶，這使得肩關節上方很穩定，肱骨頭難以向上脫位。肩關節的前方有三角肌前中束，后方有三角肌后束、崗下肌以及小圓肌，上方有肩胛骨的肩峰區域以及三角肌起止點和關節囊纖維層鏈接，牢固性高。然而，關節囊的前下部基本上沒有肌肉、肌腱的強化，這導致前下方成為一個薄弱區域。因此當上肢處于外展外旋位受到直接或者間接暴力或者跌倒的時候，肱骨頭及其容易沖破前下方關節囊，位移到前方形成前脫位。隨著肩關節前下錯位的頻繁發生，大約90%的病例導致肱骨頭從盂肱韌帶復合體前下部脫離了關節囊，同時伴隨著Bankart 病變［9-10］，導致盂唇的急性磨損。

外科手術通常適用于反復脫位的不穩定和運動員等特殊群體。然而，對于首次原發性急性肩關節前脫位是否需要手術治療仍存在爭議［11］。研究發現［12］，僅有有限的證據支持從事要求很高的體育活動群體用于成年人患有首次急性外傷性肩關節脫位。因此，肩關節脫位手法整復治療在絕大部分人群中顯得尤為重要。肩關節脫位尤其是前脫位的復位方法較多，如手牽足蹬法［3］、椅背復位法［13］、外展外旋法［14］等，復位原理是利用牽引—對抗、杠桿原理使得脫位的肱骨頭“原路返回”從而復位［15］，但是在復位過程中可能因患者肌張力大、患者緊張不宜配合等原因出現肱骨外科頸骨折，尤其是合并有骨質疏松癥的老年患者［16］。手牽足蹬法是臨床中最常用的經典的復位方法，該方法要求術者持續牽引均勻用力，當患者肩部肌肉松弛后將患肢輕微外旋聯合內收內旋，最終使脫出的肱骨頭滑入關節內。但是，隨著人們鍛煉的增加以及對疼痛的耐受能力下降，使得復位過程難以配合；此外患者在仰臥位體位復位，體位的轉換導致患者疼痛增加，進一步增加肩部肌肉的緊張度，致使患者疼痛程度再次加重［17］，從而導致術者復位時需要更大的力量，增加骨折風險；更長時間的持續牽引導致術者容易乏力、疲勞，致使持續動作中斷；另外長時間過度的抓握腕關節導致腕部損傷，遠端缺血甚至是神經牽拉傷以及脫位；最后足跟置于腋窩壓迫腋動脈和腋神經以及局部組織受損。

在本文中，原創新的手法整復技巧，利用肩關節周圍喙肱韌帶、盂肱韌帶肱二頭肌肌腱、崗下肌、小圓肌以及三角肌等優良的伸縮彈性功能以及松弛的肩關節囊的生理解剖特點，將肩關節進行前屈、外展外旋以及上舉等運動，采用牽引、杠桿原理，這為夾腕提肩復位法提供了理論依據［18-19］。牽引外展外旋患肢使得胸大肌、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌的合力方向改變以及撕裂的關節囊、盂唇處于繃緊狀態以便更加利于復位，同時可以給予患肢輕微的垂直振幅，使得繃緊的肌肉得以放松。提拉肩部給肱骨頭支點，借用肩袖、三角肌的力量，使得肱骨頭經過肱骨頭上方從肩胛盂下方滑入肩胛盂中。該方法患者無需仰臥位，避免患者體位改變增加疼痛，減輕了患者痛苦，更重要的是對不便采取仰臥位的患者如肺水腫更具有優勢。本文研究發現，兩組患者肩關節疼痛VAS評分、肩關節功能JOA 評分、并發癥、臨床療效和肩關節康復時間等療效差異無統計學意義（P＞0.05）。夾腕提肩組在首次復位成功率上高于手牽足蹬組，說明夾腕提肩法在治療原發性急性肩關節前脫位能取得良好的療效，可以促使肩關節前脫位患者在最短的時間內獲得最快的手法整復治療。在首次復位成功率上，夾腕提肩法優于手牽足蹬法，可以顯著的提高初次復位成功率。但是，兩組復位方式均具有一定失敗率，但在結合麻醉后均復位成功［20］，考慮為患者緊張、疼痛難以配合所致。少量患者在交換復位方式后復位成功，考慮為體位的改變以及牽引力量綜合所致［21］。回顧分析歷史文獻［22-23］，從脫位到首次復位嘗試的時間以及初次復位嘗試的失敗與總體復位成功率較低相關，且暫無一種復位方法能夠全面覆蓋所有病種。因此，這也要求術者熟練掌握多種復位方法。

本研究具有以下幾點不足：（1）該復位方法對于肩關節后脫位的患者適用性尚未知；（2）本次研究尚未納入合并骨折的患者；（3）當前樣本量仍較小；（4）回顧性研究，統計效力相對有限。因此，在后續的工作中將繼續探討該法對肩關節后脫位的療效，納入更多病例類型，開展前瞻性大樣本研究。

綜上所述，創新夾腕提肩法治療肩關節前脫位初次復位成功率高，復位時間短；復位方法動作輕柔，復位使用力度較小，復位過程中患者疼痛感較輕，并發癥少；患者坐位復位，體位舒適，可以由一名醫生完成。值得在臨床推廣應用。