側開口套管椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

張寧寧 徐玉生 徐遠志 李星晨 黃泓翰 苗金紅 王培松 劉少林

1鄭州大學第一附屬醫院（鄭州450052）；2鄭州大學（鄭州450001）

隨著社會老齡化，骨質疏松性椎體壓縮性骨 折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）發病率日益增高，可致急慢性疼痛、脊柱畸形、生存質量下降，嚴重影響中老年人的生存質量［1］。目前經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）已成為治療OVCFs 的常規術式［2-3］，但骨水泥滲漏被認為是其主要的風險［4］，其安全性仍存有爭議，故臨床醫師仍致力于探索更安全有效的術式。目前臨床應用多為直開口套管，無法改變骨水泥注入方向，骨水泥滲漏率高［5］。側開口套管作為一種改良裝置，將套管改為側方開口，可通過調整側開口方向以定向注射骨水泥，在降低骨水泥滲漏方面有獨特優勢，但該裝置的相關臨床研究尚不深入，本研究回顧分析我院2018年1月至2020年1月間通過三種術式治療的OVCFs 患者資料，探討側開口套管PVP 的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入118 例患者，按手術方式分為SOC 組（36 例）、bFOC 組（38 例）及uFOC 組（44 例）。一般資料見表1。

1.1.1 納入標準（1）年齡≥60 歲；（2）骨密度測定T 值≤-2.5；（3）影像學檢查能明確責任椎體；（4）CT 示椎體后壁完整；（5）無脊髓神經根壓迫。

表1 三組一般資料的比較Tab.1 Comparison of normal data in three groups ±s

表1 三組一般資料的比較Tab.1 Comparison of normal data in three groups ±s

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1.1.2 排除標準（1）椎體壓縮程度＞3/4；（2）腫瘤所致病理性骨折；（3）不能耐受手術者；（4）全身或局部穿刺部位感染者；（5）既往胸腰椎手術史者。

1.2 方法

1.2.1 手術方式見圖1、2。患者取俯臥位，術中吸氧、心電監護。SOC 組：消毒鋪無菌巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。建立單側椎弓根穿刺通路。采用側開口套管推注（圖3），C 臂監測，旋轉套管控制骨水泥注入方向。uFOC 組：采用直開口套管注入骨水泥，余同SOC 組。C 臂監測見骨水泥有滲漏傾向或已滲漏時即停止注射。bFOC 組：先后行兩側椎弓根穿刺，操作同uFOC 組。

1.2.2 術后處理患者術后6 h 監測生命體征，次日佩戴支具下地活動，行腰背肌功能鍛煉。術后抗骨質疏松治療。

1.2.3 觀察指標記錄三組手術時間、骨水泥滲漏率、骨水泥分布分數（縱向、軸向及橫向分布得分，0～3 分：分別為骨水泥分布在椎體高度、前后徑、椎弓根間寬度的25%以下、25%～50%、50%～75%、75%以上）、Cobb 角改善率、再骨折發生率及術前、術后3 d 及6 個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry 功能障礙指數（oswestry dysfunction index，ODI）。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件分析。正態分布及方差齊的計量資料以（）表示，組間和組內比較分別用單因素方差分析和配對t檢驗；否則以M（P25，P75）表示，采用U檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨水泥滲漏及分布情況FOC 組骨水泥滲漏率高于SOC 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。SOC 組與bFOC 組骨水泥分布分數均高于uFOC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、圖2。

表2 三組患者骨水泥滲漏率及分布的比較Tab.2 Comparison of leakage rate and distribution of bone cement in the three groups M（P25，P75）

2.2 臨床療效三組間各時相VAS 評分及ODI 差異均無統計學意義；各組內術后與術前相比明顯減小，差異有統計學意義（P＜0.05），術后各時相差異無統計學意義。見表3。

2.3 預后隨訪三組術后3 d Cobb 角改善率差異無統計學意義，SOC 組與bFOC 組術后6 個月Cobb角改善率高于uFOC 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。SOC 組與bFOC 組再骨折發生率小于uFOC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 三組患者各時相點的VAS 評分及ODI 的比較Tab.3 Comparison of VAS score and ODI of patients in three groups at each time point

圖1 SOC 手術過程Fig.1 SOC procedure

圖2 三組術后DRFig.2 Three groups of postoperative DR

圖3 AB 側開口套管Fig.3 AB side-opening cannula

表4 三組隨訪結果比較Tab.4 Comparison of follow-up results of the three groups ±s

表4 三組隨訪結果比較Tab.4 Comparison of follow-up results of the three groups ±s

組別SOC 組bFOC 組uFOC 組t/χ2值P 值傷椎Cobb 角恢復率（%）術后3 d 5.85±2.69 5.75±3.17 5.48±2.25 0.198＞0.05術后6 個月4.80±2.96 4.87±3.20 3.42±2.67 2.845＜0.05再骨折發生率（例）1 1 9 10.287＜0.05

3 討論

OVCFs 患者臥床可致骨量進一步丟失，再發骨折風險增高，形成一個惡性循環［6］。PVP 因微創快速緩解疼痛，使OVCFs 患者能早期下床活動鍛煉而終止此惡性循環［7-8］。三組各時相VAS 評分及ODI 相比無顯著差異，說明三種術式在緩解患者疼痛癥狀、改善身體機能方面都可取得滿意效果。

骨水泥滲漏是PVP 常見并發癥，可導致神經根脊髓損傷、血管破壞或肺栓塞等［9］。本研究示SOC 能減少骨水泥滲漏。分析其優勢：（1）不必在骨水泥有滲漏傾向時停止注射，只需調整開口方向即可繼續，有效避免骨水泥注入不足。（2）通過旋轉側開口方向及調整其深淺以多點注射可降低骨水泥注射壓力。傷椎內骨小梁斷裂，皮質骨常存在裂隙或缺損，隨骨水泥注入壓力增高，骨水泥可通過骨折線、椎基靜脈孔或后壁缺損等發生滲漏［10］。WANG 等［11］認為低壓注射可明顯減少骨水泥滲漏發生風險。（3）采用更為安全的穿刺角度，避免了椎弓根內壁破壞損傷脊髓神經風險，降低了單側入路的操作難度［4，12］。也可將SOC 與高粘度骨水泥聯合使用以降低骨水泥滲漏率［13］。通過分析傷椎骨折情況、骨折線的分布、椎體皮質的完整程度及椎弓根的直徑來設計更符合具體情況的穿刺入路，亦能減少術中骨水泥滲漏。FIGUEIREDO等［14］認為側開口PVP 能顯著減少骨水泥的滲漏，與本研究一致。FU 等［15］發現骨水泥注入量與疼痛緩解程度呈劑量-反應正相關，建議術中盡可能多注入骨水泥。

本研究表明應用SOC 能改善骨水泥分布，骨水泥在傷椎內的分布是影響術后近遠期治療效果的重要因素，當分布過中線時，椎體力學性能得到平衡，降低術后非穿刺側再發骨折風險［16-17］，骨水泥強化的傷椎產生與鄰近階段的應力差以及骨水泥分布不均導致椎體受力不均衡，均增加再骨折發生概率［18-19］。SOC 能使骨水泥雙側分布，與單側局限分布相比使傷椎獲得更好的穩定性及生物力學性能［20-21］，可解釋本研究結果中SOC 組、bFOC組術后6 個月Cobb 角改善及再發骨折情況優于uFOC 組。本研究主要通過電子病例系統收集病例，病例數量較少，今后需更大的樣本量和長期隨訪。本研究復查為X 線而非CT，未能更好的評估骨水泥分布狀態。

綜上所述，側開口套管在PVP治療OVCFS中具有安全有效、降低骨水泥滲漏率、改善骨水泥分布等優勢，具有較好的臨床應用價值，可推廣使用。