淺談人身保險理賠糾紛的成因及建議

李淑芬 李仿彬 郝曉瑞

中國平安人壽保險股份有限公司邢臺中心支公司

一、人身保險理賠的概念及意義

當今社會，人的一生總會有很大幾率發生意外傷害事故或者患病，甚至有些危險隨時會危及到生命。因此我們需要采取一種專門應對人身風險的辦法，要對已經發生人身風險的個人及其整個家庭在經濟上提供一定的幫助，人身保險就是能有效解決此類問題的一種辦法。保險人履行保險合同義務的具體表現則是人身保險理賠。

人身保險理賠，是指應投保方給付保險金的請求，保險人以相關法律法規和人身保險合同為依據，來核定是否屬于合同約定的保險責任，并最終進行保險金給付的過程。承擔保險金的給付責任是人身保險合同中規定的保險人的最基本的義務，是投保人實現保險保障和自身權益的途徑。好的理賠服務，不僅有利于維護保險公司的聲譽，也有利于保險公司的生存與發展。一方面要為投保人或被保險人提供高品質的理賠服務，另一方面防范保險欺詐，有效維護廣大消費者和公司的利益。

二、壽險理賠糾紛成因分析

1.理賠服務重視度相對不足。壽險理賠服務工作，各級機構對此重視不足。在服務工作沒有業績重要的氛圍下，代理人很容易不重視理賠服務。對理賠服務的不重視，甚至出現部分代理人為了業績明知客戶有病史仍然不實告知，誤導客戶、夸大條款理賠責任的現象?！肮聝罕巍贝罅慨a生、后續服務不到位等，而這些問題最終都會體現在理賠中，極易產生理賠糾紛。

2.對業務品質管理束力有所欠缺。對于各家壽險公司廣泛招募來的代理人，經過公司內部簡單的崗前培訓和考試就可以上崗，而對代理人在職業道德教育方面要求很少。代理人中存在著惡意承攬業務的現象，而保險公司對其處罰力度不夠。在保險市場上，對于客戶而言，身體健康者與非健康者相比，后者的保險意愿更高；對于保險代理人，拓展保險意識高者的業務要容易的多，代理人為了自己的收入、為了完成任務，會拋開職業道德，不顧公司及客戶利益，鋌而走險、惡意承攬劣質保單。一旦無法獲賠產生理賠糾紛，其代理人便各種推責，甚至直接離職。

3.某些保險消費者法制意識淡薄。由于比較缺乏保險相關法律法規宣傳，廣大民眾認識不充分，不認為投保時故意隱瞞某些病史或其他相關風險會就是犯罪，以為即使此種詐騙行為被證實，不過是被拒賠的理賠糾紛而已。

三、常見理賠糾紛的處理

1.投保人未如實告知類。作為最大誠信合同，保險合同在訂立時，要求合同雙方本著誠實守信的原則，投保人應按照書面詢問事項向保險人如實告知保險標的的真實狀況，不得隱瞞。如果發生因投保人未履行如實告知義務而拒付的情況，保險人一般會依據《中華人民共和國保險法》第十七條之規定處理。如果是故意不如實告知的，保險公司不承擔相關保險責任，并有權解除合同且不退還所交保險費；如果是因重大過失而未如實告知的，保險公司也不承擔相關保險責任，但會酌情退還部分保險費。

2.代理人未明確提示說明類。保險人在簽訂保險合時，應向投保人說明保險合同條款的各項內容，明確說明保險公司責任免除條款。如果未做明確說明或提示的，該免責條款不產生法律效力。但是在理賠實際工作中，部分代理人在業務承攬中僅注重說明賠償責任，對具體條款及責任免除部分講解不夠充分，導致保險受益人對于發生事故后的保險賠償金額期望值偏高，而產生實際賠付結論往往與其預期不符的矛盾。此類案件的處理方式一般由代理人上門服務及時向客戶解釋說明，盡量安撫客戶情緒。

3.虛假理賠類。近年來在保險業發展迅猛的大形勢下，某些人對保險的巨大杠桿作用起了貪心，想方設法騙取保險理賠金。由此引發的倒簽單、故意制造保險事故，甚至故意自傷致殘等保險犯罪時有發生。這些案件是保險理賠現階段面臨的最大難題，也成為了保險業的一顆毒瘤。一旦發現此類案件，尤其是金額較大的將移交司法處理。

四、實際工作中減少理賠糾紛的建議

在理賠工作實際當中，理賠糾紛的形成是一個復雜的過程，解決它也不是一朝一夕的事，需要保險行業、廣大投保人共同努力，下面對減少理賠糾紛提出幾點建議。

1.保險公司要重視理賠服務

保險公司在發展業績、人力固然重要，但也應以提升客戶體驗及口碑為主要宗旨，實現發展業務、客戶服務兩條腿走路，并在“為客戶提供更加優質、專業的理賠服務，提高升客戶服務滿意度”方面下功夫、深挖掘，打造自身的服務口碑，以此帶動業績發展，實現“理賠促銷售”的良性循環模式。

2.投保人全面考慮自己的保險規劃

投保人對于保險公司的選擇是投保的首要問題，實力強大的公司才能更好的規避資產風險，保證客戶利益；其次是選擇一名專業技能高超、服務品質優良的保險代理人，他們會根據客戶的經濟狀況及需求推薦合適的險種；再次就是在拿到保險合同后一定要認真閱讀保險條款，明確自身權利義務，并核實是否與保險代理人的講解一致。

結束語：我始終相信絕大多數保險消費者是善良的，他們把自己的將來和希望托付給了保險公司，保險公司有責任、有義務有效化解糾紛，提供更加優質的理賠服務。