冠脈CT與冠脈造影診斷心肌橋的臨床價值比較

張優，李靜，李暉，陳聿琦，惠杰

1.蘇州大學附屬第二醫院心內科，江蘇蘇州215000；2.蘇州大學附屬第一醫院重癥醫學科，江蘇蘇州215000

前言

心肌橋是由先天發育異常導致的某段冠狀動脈主干及其分支被心肌包繞超過1/2 且兩端走行于心外膜下脂肪，被淺層心肌覆蓋的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈（MCA），而包繞此冠狀動脈的心肌纖維束稱為心肌橋［1］。研究發現心肌橋不僅可壓迫冠狀動脈收縮期，影響心肌灌注，進而導致心絞痛、心肌梗死等心肌缺血事件［2］。亦可引起冠狀動脈粥樣硬化，可能是冠心病發病局部因素［3］。因此，早期識別并干預心肌橋，評價MCA 狹窄程度，對避免心肌缺血事件和冠心病發生具有積極作用［4］。以往，冠狀動脈造影（冠脈造影）多作為心肌橋診斷金標準［5］，但其為有創檢查，且操作風險相對較高，故在臨床應用上具有一定局限性［6］。隨著電子計算機斷層掃描（CT）技術的發展，CT作為一種快速無創的檢查手段，逐漸應用于多種疾病診斷。近年研究發現，64 排及以上螺旋CT采用了超薄、多層、各向同性探測器和超高速旋轉設計，使其對冠狀動脈病變及狹窄程度顯示效果大幅度提高［7］。為進一步確定64 排CT 診斷心肌橋的臨床價值，本研究將其與冠脈造影進行了對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年7月～2020年7月間蘇州大學第二附屬醫院心內科收治的107 例疑似冠心病患者臨床資料。納入標準：（1）18～80 歲；（2）依次進行冠脈CT 和冠脈造影檢查；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）存在本次研究檢查禁忌證；（2）急性冠狀動脈綜合征且冠狀動脈血流為TIMI Ⅲ級及以下或為慢性冠狀動脈閉塞或心律失常；（3）肝腎功能障礙；（4）無法配合完成檢查者；（5）過敏性體質或既往造影劑過敏史。107 例患者中，男性58 例，女性49 例，年齡37～78 歲，平均年齡（59.36±8.14）歲。本研究符合醫院倫理委員會規定，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠脈CT 檢查采用64排128層螺旋CT 掃描儀（荷蘭PHILIPS 公司）。檢查前禁飲禁食4 h，維持心率55～75 次/min，心率≥75 次/min 者，需遵醫囑服用藥物（美托洛爾片）；指導屏氣，自支氣管隆突水平至心臟膈面，先行常規胸部CT 平掃；經肘靜脈，利用雙腔高壓注射器注入30 mL 無菌0.9%氯化鈉溶液，推注速度4～5 mL/s，確認通路通暢且無外漏后，注入100 mL碘普羅胺注射液（廣州先靈藥業有限公司，國藥準字H20000494），推注速度4～5 mL/s，最后以20 mL 無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗管道，推注速度4～5 mL/s；掃描參數：管電壓120 kV，管電流100 mA，螺距0.22，準直0.6×128，矩陣512×512；選取35%～75%的心電圖兩次相鄰心跳R 波峰距離時間（R-R 間期）數據傳輸至工作站，以5%間隔進行相位重建；參照美國心臟協會（American Heart Association,AHA）分段法，由3 位臨床經驗3年以上心內科醫師利用冠脈分析軟件對圖像進行分析，將被心肌包繞冠狀動脈超過1/2 且兩端走行于心外膜下脂肪的冠狀動脈認定為MCA，結果以多數為準，納入統計分析，以MCA 收縮期狹窄超過舒張期狹窄30%及以上為發生心肌橋［8］，觀察前降支、對角支、鈍緣支、后降支和回旋支冠脈走行分布以及與心肌的關系，測量心肌橋長度和厚度，以心肌橋厚度＜2 mm 為淺表型心肌橋，≥2 mm 為縱深型心肌橋。

1.2.2 冠脈造影檢查采用AlluraXper FD10 型數字減影血管造影機（荷蘭PHILIPS 公司）。經大腿股動脈，采用Seldinger 法穿刺入路，分別行左右冠狀動脈造影。左側冠狀動脈選擇正頭位30°，左右肩位；右側冠狀動脈選擇左前斜位45°，正頭位30°，右前斜位30°。30 幀/s 采集圖像。以MCA 收縮期狹窄超過舒張期狹窄30%及以上為發生心肌橋，觀察前降支、對角支、鈍緣支、后降支和回旋支冠脈分布走行以及與心肌的關系，測量心肌橋長度。

1.3 觀察指標

1.3.1 圖像清晰度由3 位臨床經驗3年以上心內科醫師對圖像質量優良率進行評價。采用3級評分：管壁顯示清晰且光滑，無偽影或血管中斷為優；管壁顯示可，存在模糊或輕微偽影為良；管壁顯示模糊且有明顯偽影，無法用于診斷為差。圖像質量優良率（%）=（優+良）/總數×100%。

1.3.2 MCA狹窄程度MCA狹窄程度（%）=［（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處血管直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑］×100%，MCA 狹窄程度＜50%為輕度狹窄，50%～75%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄，0%為無狹窄。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，3 組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料用頻率或構成比表示，采用卡方非校正法。一致性采用Kappa 一致性檢驗，Kappa 指數＞0.75 提示一致性較好，0.40～0.75 提示一致性一般＜0.40 提示一致性較差。以冠脈造影為金標準，計算敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值，評估冠脈CT 判斷MCA 中重度狹窄和診斷心肌橋的價值。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法圖像分析

冠脈CT 圖像質量優良率為91.59%（98/107），略低于冠脈造影的94.39%（101/107），但差異無統計學意義（χ2=0.645,P=0.422）。心肌橋典型冠脈CT 和冠脈造影表現如圖1和圖2所示。

圖1 冠脈CT圖像Fig.1 Coronary CT images

圖2 冠脈造影圖像Fig.2 Coronary angiography images

2.2 兩種檢查方法心肌橋檢出情況比較

冠脈CT 檢測出心肌橋27 例，檢出率為25.23%（27/107），冠脈造影檢測出心肌橋15 例，檢出率為14.02%（15/107）。冠脈CT心肌橋檢出率顯著高于冠脈造影（χ2=4.266,P=0.039）。冠脈CT 檢出病變血管29 段，其中淺表型心肌橋19 段、縱深型心肌橋10 段，心肌橋病變位置以前降支為主。冠脈造影檢出病變血管14段，心肌橋病變位置以前降支為主。

2.3 兩種檢查方法心肌橋測量指標比較

冠脈CT測得心肌橋厚度均值為（7.16±2.45）mm，冠脈造影無法測出心肌橋厚度。冠脈CT 測得心肌橋長度大于冠脈造影，MCA狹窄程度低于冠脈造影，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法心肌橋測量指標比較（±s）Tab.1 Comparison of measurement indexes of myocardial bridge between two examination methods(Mean±SD)

表1 兩種檢查方法心肌橋測量指標比較（±s）Tab.1 Comparison of measurement indexes of myocardial bridge between two examination methods(Mean±SD)

檢查方法冠脈CT冠脈造影t值P值段數29 14心肌橋長度/mm 15.48±2.64 9.69±2.57 6.796＜0.01 MCA狹窄程度/%34.96±7.12 48.43±7.56 5.699＜0.01

2.4 兩種檢查方法顯示MCA狹窄程度一致性分析

冠脈CT 和冠脈造影顯示MCA 狹窄程度的一致性較好（Kappa=0.832,P＜0.01）。與冠脈造影比較，冠脈CT 判斷MCA 中重度狹窄的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為90.63%（29/32）、86.67%（65/75）、74.36%（29/39）、95.59%（65/68）、87.85%（94/107）。

2.5 兩種檢查方法診斷心肌橋一致性分析

冠脈CT 和冠脈造影診斷心肌橋的一致性較好（Kappa=0.815,P＜0.01）。與冠脈造影比較，冠脈CT診斷心肌橋的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為64.29%（9/14）、73.33%（11/15）、69.23%（9/13）、68.75%（11/16）、68.97%（20/29）。

3 討論

心肌橋起初被認為是冠狀動脈良性解剖變異，根據心肌橋厚度不同分為淺表型和縱深型。近年研究發現心肌橋可導致心律失常、心肌缺血、心臟傳導障礙、心肌梗死甚至猝死等嚴重心血管事件［9］。趙新斌等［10］研究發現心肌橋類型、厚度以及MCA 收縮期狹窄程度與橋前段冠狀動脈粥樣硬化形成密切相關。劉凱等［11］研究發現心肌橋與冠狀動脈痙攣高發生率、自發性痙攣、缺血性心電圖改變和胸痛密切相關，且重度MCA 狹窄為冠狀動脈痙攣重要危險因素。另有研究發現心肌橋與冠心病臨床癥狀相似，但治療方案卻有較大差異［12］。鑒于以上背景，早期且正確識別心肌橋及其分布位置，判斷MCA 收縮期狹窄程度，對疾病轉歸及預后具有重要意義［13］。冠脈造影為診斷心肌橋傳統影像學檢查手段，可清晰顯示冠狀動脈病變位置、程度及范圍［14］，但其需經大腿內側股動脈或其它周圍動脈將導管送至主動脈，并通過注入碘對比劑進行造影，為有創檢查，易出現穿刺部位血腫等并發癥，導致其應用受限［15］。CT 血管造影是通過將CT 增強技術與薄層、大范圍、快速掃描技術相結合，通過后處理，以清晰顯示全身各部位血管特征的檢查手段，具有無創性且操作簡便。沈淑馨等［16］將CT 血管造影應用于中低危非ST 段抬高型心肌梗死患者診斷中發現，CT 血管造影可有效提高冠脈造影陽性率，且不增加患者1年內心血管相關風險，安全性較高。

本研究將冠脈CT 與冠脈造影用于心肌橋診斷，發現兩種檢查方法圖像質量優良率均在90%以上，冠脈CT 圖像質量優良率（91.59%）略低于冠脈造影（94.39%），可能與患者心率、呼吸運動、掃描螺距、造影劑用量、峰值時間測定等對冠脈CT 圖像質量影響有關［17］，提示兩種檢查方法圖像清晰度較高，可為臨床醫師提供較為準確可靠的診斷依據。從心肌橋檢出情況看，冠脈CT 檢出率顯著高于冠脈造影，表明冠脈造影可能在診斷心肌橋上存在一定漏診；冠脈CT 檢出病變血管29 段，冠脈造影檢出病變血管14段，進一步表明冠狀CT 對心肌橋位置判斷具有較高的優勢，可能與冠脈CT 通過對患者掃描數據進行重建，具有更高的時間和空間分辨率有關［18］；同時結果顯示，冠脈CT 檢出淺表型心肌橋19 段，縱深型心肌橋10段，而冠脈造影無法鑒別心肌橋類型，與其無法測量心肌橋厚度有關，符合以往研究結果［19］，提示冠脈CT 可有效提高對淺表型心肌橋的診斷率。冠脈CT測得心肌橋長度大于冠脈造影，MCA 狹窄程度低于冠脈造影，表明相較于冠脈造影，冠脈CT 在心肌橋長度和厚度顯示上優勢更明顯，可能與其空間分辨率較高有關［20］。進一步分析發現，兩種檢查方法在顯示MCA 狹窄程度和診斷心肌橋的一致性均較好，與冠脈造影比較，冠脈CT 判斷MCA 中重度狹窄和診斷心肌橋的敏感度和特異度較高，考慮到冠脈CT的無創性和操作簡便特點，故認為冠脈CT可能更具臨床應用優勢。

綜上所述，冠脈CT 與冠脈造影對心肌橋診斷均具有一定價值，而冠脈CT 具有無創性、圖像質量優良率高，對心肌橋位置及分布顯示佳，且對MCA 狹窄具有較高敏感度和特異度，更具臨床應用優勢。