直接機(jī)械取栓與橋接治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的對比研究

杜歡，李衛(wèi)，宋江峰，姚淑芳

（三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南三門峽 472000）

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中（AIS-LVO）具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率等特點，危害性極大［1］。AIS-LVO 治療的關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復(fù)缺血腦組織血供，挽救缺血半暗帶組織，減少梗死面積，以改善患者預(yù)后［2］。橋接療法是治療急性腦卒中的常用、有效手段，但臨床治療發(fā)現(xiàn)，靜脈溶栓可能會造成機(jī)械取栓時機(jī)延誤，增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，影響患者病情恢復(fù)。部分研究顯示［3］，直接機(jī)械取栓治療急性腦卒中患者預(yù)后與橋接相關(guān)，前者能夠縮短救治時間，不會增加死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血率。為此，本研究分析直接機(jī)械取栓與橋接治療AIS-LVO 的臨床效果。為臨床治療方案制定提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2020 年2 月三門峽市中心醫(yī)院接診的80 例AIS-LVO 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。直接取栓組男28 例，女12 例；年齡32～88 歲，平均（61.80±3.46）歲；腦卒中病因：大動脈粥樣硬化型26 例，心源性梗塞型12 例，其他2 例。橋接組男26 例，女14例；年齡30～85 歲，平均（61.67±3.38）歲；腦卒中病因：大動脈粥樣硬化型25 例，心源性梗塞型10 例，其他5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)MRA、CTA 檢查確診為急性前循環(huán)大血管閉塞；發(fā)病至靜脈給藥≤4.5 h；簽署知情同意書；腦梗死癥狀持續(xù)時間≥30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血；肝腎等重要器官嚴(yán)重不全；明顯出血傾向或活動性出血；嚴(yán)重心腦血管疾病；精神疾患。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.3 方法

直接取栓組行直接機(jī)械取栓治療：全身麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，穿刺右側(cè)股動脈，將8F 血管鞘置入，全腦血管造影，檢查側(cè)支循環(huán)代償情況、病變血管閉塞情況、操作路徑。責(zé)任血管明確后，置入6F 中間導(dǎo)管和8F 導(dǎo)引導(dǎo)管，將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下穿過責(zé)任血管閉塞段，微導(dǎo)絲撤出，經(jīng)微導(dǎo)管造影明確血栓長度和位置，將Solitaire AB 支架經(jīng)微導(dǎo)管置入、釋放，5 min 后，將微導(dǎo)管、支架和中間導(dǎo)管一同拉出導(dǎo)引導(dǎo)管，支架回撤時，中間導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)液體停止滴注，同時保持兩者持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流，必要時可多次取栓。橋接組使用0.9 mg/kg阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，批準(zhǔn)文號：S20160055）行橋接治療，先靜脈推注總劑量的10%，再以微量泵持續(xù)泵入剩下的90%，時間控制在1 h 內(nèi)。行CTA+CTP 或MRI+DWI+MRA 檢查，若患者伴有顱內(nèi)大血管閉塞，則立即行機(jī)械取栓治療，可同時實施全腦血管造影、靜脈溶栓、機(jī)械取栓治療，無需等待靜脈溶栓效果。如術(shù)中第1 次造影顯示壁閉塞大血管再通，則終止機(jī)械取栓。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后即刻造影復(fù)查，并以改良腦梗死溶栓試驗（mTICI）分級評估兩組血管再通情況［5］，無灌注為0 級，極少或無灌注，僅有少量血流通過閉塞段為1 級；前向血流部分灌注50%以內(nèi)下游缺血區(qū)為2a 級；前向血流部分灌注50%及以上下游缺血區(qū)為2b 級；前向血流完全灌注下游缺血區(qū)為3 級別，2b 及以上表示血管再通。②用以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組術(shù)前、術(shù)后14 d 時神經(jīng)功能缺損程度，總分為42分，分值越低則神經(jīng)功能缺失程度越輕；③術(shù)后3個月，用改良Rankin 量表（mRS）評估患者預(yù)后情況，分值為0～6 分，0 分為完全無癥狀，6 分為死亡為6 分。mRS 評分為0～2 分表示預(yù)后良好，3～6 分表示預(yù)后不良。④觀察兩組術(shù)后癥狀性顱腦出血、出血轉(zhuǎn)化等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能缺損情況

兩組術(shù)前NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后14 d 兩組NIHSS 評分均下降，兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組NIHSS 評分比較（n=40,,分）

表1 兩組NIHSS 評分比較（n=40,,分）

2.2 血管再通情況、預(yù)后情況

兩組血管再通率、預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組血管再通情況、預(yù)后情況比較 ［n=40,n(%)］

2.3 癥狀性顱腦出血、出血轉(zhuǎn)化

兩組癥狀性顱腦出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；直接取栓組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率低于橋接組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組癥狀性顱腦出血、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率比較［n=40,n(%)］

3 討論

橋接療法是治療AIS-LVO 的常用手段，在取栓前使用阿替普酶行靜脈溶栓能夠快速激活血栓中纖溶酶，溶解微小血管內(nèi)栓子，獲得血流再通，利于早期腦血管灌注恢復(fù)，改善預(yù)后。早期靜脈溶栓能更好的溶解遠(yuǎn)端栓塞，腦再灌注率得到進(jìn)一步提高；促進(jìn)栓子向遠(yuǎn)端良性遷移，減少缺血區(qū)域，同時能夠軟化血栓，易于微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲通過，降低取栓次數(shù)，縮短取栓時間，縮短恢復(fù)有效血流灌注時間，減輕神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)患者病情恢復(fù)［6-7］。另外，橋接療法先行靜脈溶栓，通過影像學(xué)手段再評估閉塞血管再通情況，決定是否實施血管內(nèi)取栓治療，無需等待溶栓后CTA 等檢查結(jié)果，能夠縮短治療銜接時間，為早期時間血流灌注提供有利條件［8］。但部分學(xué)者認(rèn)為橋接療法會造成血管內(nèi)介入治療延遲，發(fā)病至血管再通時間會有所延長；可能會限制早期使用其他抗血栓藥物；可能會增加出血轉(zhuǎn)化率；能夠造成栓子溶解破碎，二次栓塞血管遠(yuǎn)端等，降低治療效果［9-10］。

直接機(jī)械取栓操作簡單，能快速、安全的清除血栓，開通閉塞血管，減輕患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩組NIHSS 評分、血管再通率、預(yù)后良好率、癥狀性顱腦出血發(fā)生率無明顯差異；直接取栓組出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率低于橋接組，提示直接機(jī)械取栓能夠減少出血轉(zhuǎn)化發(fā)生，安全性優(yōu)于橋接治療。Solitaire AB 型支架屬于自膨式鎳鈦支架，柔韌性良好、能完全回收、釋放回收簡便，置入血栓段后，按照血栓段長度展開支架并完全覆蓋血栓，以徑向支撐力向血管壁擠壓血栓，停留數(shù)分鐘后緩慢回收，能徹底取出血栓，最大程度恢復(fù)閉塞段血流，縮短血管再通時間，同時術(shù)中無需使用溶栓藥物，可減少術(shù)中出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。

綜上所述，直接機(jī)械取栓與橋接治療AISLVO 效果相當(dāng)，前者能夠減少出血轉(zhuǎn)化發(fā)生，安全性更高。