公立醫院實施全面預算管理的實施策略分析

宜昌市第二人民醫院

引言

為統一各類行政事業單位會計標準，提高事業單位會計核算水平，2019年1月1日起財政部在政府部門和事業單位統一執行《政府會計制度》。對公立醫院而言，通過該項會計制度的執行，不僅能讓財務會計有效銜接、處理好各項會計信息，而且能使財務管理進一步完善。因此，公立醫院應以《政府會計制度》為基礎，結合新的《中華人民共和國預算法實施條例》進一步加強預算管理，確保會計核算總體質量，提高精準度。

一、《政府會計制度》下公立醫院全面預算管理的必要性

首先，是完善預算管理架構的必然結果。從現階段來看，對預算管理機制實施全面建立，逐步成為公立醫院經濟管理中最為主要的內容之一，其中深化預算管理既能讓收付實現制以及權責發生制得到相應實現，同時還能優化財務報告、提升管理效果。新形勢下公立醫院會計制度有了較高的要求，只有對其革新，才能對“雙體系”“雙制度”進行適應并滿足相應要求，進而讓預算管理做到科學調控，增進管理質量。因此預算管理框架顯得尤為重要，不僅能使公立醫院對相關《政府會計制度》予以適應，發揮基礎性作用，而且能打破以往預算管理有關模式[1]，達到優化目的。因此，公立醫院必須立足預算管理，從該方面著手發揮其在會計制度改革方面的作用，實現收支預算管理與財務預算管理相融合，雙線并舉強化預算管理繼而達到會計管理機制的有關要求。

其次，進一步健全預算編制制度。當前大多數公立醫院在預算編制方面仍需完善，《政府會計制度》采取雙分錄對醫院經濟業務予以科學計量，這樣既能讓決算報告以及財務報告達到雙線并舉，而且能增強制度的覆蓋性，擴大覆蓋范圍，這恰恰也是優化預算編制的必然結果。另外，《政府會計制度》無論是在對醫院權責分配還是業務活動費用方面都有較高要求，一方面需要權責分配能達到合理性，另一方面要讓活動費用計算更為科學，從而確保經濟事項各類成本核算的精準性。與此同時，健全預算制度還會給收付實現制帶來一定要求，讓《政府會計制度》日漸優化，做到全方位管理，這樣在優化公立醫院各項業務的同時，可以對資金使用狀況予以追蹤，以此改進預算制度總體執行效果，增強績效管理水平。

二、《政府會計制度》對公立醫院財務管理的影響

（一）在會計核算形式中的影響

《政府會計制度》采用財務和預算平行記賬的會計核算形式，醫院會計核算需要具備財務會計以及預算會計這兩項職能，還要讓財務與預算會計進行適度分離，同時又保持一定銜接，這樣既能對財務信息給予清晰反映，而且能使預算執行信息變得更加全面。另外，無論是在財務會計還是預算會計，都必須分別采取相應的形式，比如財務會計采用權責發生制，而預算會計采用收付實現制[2]，使兩者效用分別得到展現，提升管理效果。由于《政府會計制度》帶來的影響屬于多層面的，所以在會計核算中必須加以關注，讓財政補助部分能夠從之前財務會計中有效剝離出來，并借助預算會計來實行收付實現制，從而對醫療業務成本科學呈現，進行全面反映。

（二）在會計要素中的影響

傳統醫院會計要素通常包含資產、負債、所有者權益、收入、費用、利潤，執行《政府會計制度》后構建5+3會計要素。財務會計包括資產、負債、凈資產、收入、費用，預算會計包括預算收入、預算支出、預算結余三要素[3]。新會計制度下，會計科目設置發生較大變化。比如資產類將應收醫療款合并到應收賬款科目，新增了應收利息科目；負債類將應付社會保障費并入應付職工薪酬科目，新增預計負債、受托代理負債等科目，將與或有事項相關且滿足政府會計準則規定條件的現時義務等進行確認；凈資產類科目新增本期盈余、累計盈余，將原所有者權益調整到累計盈余等。通過預算會計的核算，及時準確地反映醫院預算執行過程中發生的全部收入和支出。

（三）在財務報告中的影響

醫院會計制度核算時財務會計報告通常包括會計報表以及財務狀況說明書等相關內容，財務報告更多涉及財務報表或者與財務報告與之相關的信息。新的《政府會計制度》中，決算報告大多包含決算報表或者與決算報告有關的一些信息資料。通過預算會計報表全面清晰地反映醫院預算收支執行能力、資金運行情況，向決算使用者提供預算執行情況，綜合反映政府會計主體預算收支的年度執行結果，有助于決算報告使用者進行監督和管理，并為編制后續年度預算提供參考和依據。

三、公立醫院全面預算管理現狀分析

（一）預算計劃編制缺乏科學性

目前大多公立醫院在預算計劃編制方面存在不足，一般情況下，預算編制過程包含醫療業務收支預算和資本性支出預算，預算編制部門如果無法對院內資金周轉情況合理預測，就會使醫院資金缺乏長遠計劃，而造成醫院資金使用的不合理，從而降低了資金使用價值。同時也會由于預算編制基礎數據不足，只能簡單的采取上年或進幾年收入支出基數確定一個增長或降低比率來確定預算值的現象，使得預算編制與實際生產經營產生較大偏差，降低了醫院預算編制的準確度，無法實現預算編制作用。另外，大多醫院的預算是由財務部門實行匯總編制，沒有全面考慮公立醫院的公益職能和醫院戰略目標，經常會出現預算編制缺少相應的科學性或合理性[4]，致使編制的預算不具有較強的可操作性和可行性，不僅達不到預算編制相關要求，還影響效用發揮。

（二）管理人員隊伍建設存在不足

首先，目前大多數公立醫院還停留在傳統預算管理階段，比如為申請財政補助或為完成政府部門管理要求完成預算編制工作。其次，醫院財務人員的知識結構也比較單一，大部門財務人員停留在基本的記賬、核算工作，很少深入一線了解臨床業務工作，所以對醫療業務的認知存在局限和片面性。而且很多醫院還沒有全面預算管理理念，或者雖有理念但也僅停留在財務部門作為管理工具在使用，臨床科室和其他職能部門參與有限，無法全院推行。所以，要想系統性的實施預算管理，要對管理會計隊伍予以構建，做好人員梯隊部署，然后科學設置管理會計崗位。現階段醫院一些管理崗位往往建設不足，或者對預算會計崗位不夠了解，所以不但缺少專職管理會計人才，同時對該崗位職責也沒有形成系統認知，使得預算管理很難全面開展，從而面臨形態各異的預算管理問題。

（三）缺乏健全的預算管理制度

在預算編制時，往往沒有依據政府會計計量相關要求來執行編制，不僅無法體現預算核算原本的職能，還降低了其效用。與此同時，大多預算編制方法也較為簡單并且寬泛，通常是參考上一年度中財務報表相關數據，采取增量預算編制方法，結合管理層的期望值，形成總的預算目標。另外，在預算分解環節通常是采用簡單的“一刀切”，沒有充分考慮不同業務科室發展水平的不一致[5]，導致預算編制不合理或不可執行。此外，醫院各部門具有不同的工作性質，承擔的責任也有很大差異，所以在預算執行過程時，有時會遇到分歧或者相互推卸職責等情況。還有就是很多醫院雖已建立了預算管理體系，設置了預算管理委員會負責開展預算管理相關工作，但各部門在執行預算時，通常又是各行其是缺乏溝通協調，預算執行過程中存在不少走過場的現象。

四、《政府會計制度》下公立醫院全面預算管理的實施策略

（一）高度重視會計基礎工作

為了讓《政府會計制度》得到落實，并發揮內部管理的效用，必須做好會計基礎工作。首先，應對醫院會計科目全面梳理，結合財務會計工作有關需要，對各項會計科目實行增加與刪減，這樣既能讓科目達到細化處理，還能確保其符合會計制度各方面要求[6]。其次，要準確核算收支類別，保持同一科目下業務核算的一致性。對財政項目盈余、醫療盈余、科教盈余等進行準確的區分，通過這些項目對資產負債表予以調整，以達到新的會計制度要求，從而對財務報表實現合理編制。最后，從收入費用表來看，應該以政府性基金收入為基礎，增加關于財政基本撥款方面的收入，并在事業收入之下新增醫療收入以及科教收入，使財政項目撥款可以用在科研教學上，一方面能使科教經費充足，另一方面能對科教項目實施大力研究，促進醫療發展。

（二）建立全面預算管理組織

從全面預算管理活動來看，各管理活動必須遵循政府會計各項制度，結合公立醫院的發展戰略和目標，適當考慮一些客觀因數的影響，科學的設計和開展預算編制活動，做到既把醫院發展目標與實際需求相結合，又健全預算管理組織。具體而言，其一，應加強全面預算工作的組織領導，明確預算管理體制以及各預算執行單位的職責權限、批準程度和工作協調機制。建立預算管理委員會，負責全面預算管理，包括預算管理政策、措施、辦法、要求，以及年度預算的審批、預算執行情況的考核等。預算管理委員會成員除院領導班子成員外，其他成員要具有權威性或專業性，同時要對全面預算要點明確，這樣才能更好地履行預算管理人員職責，科學落實預算編制工作[7]。其二，應該結合醫院發展情況，科學設置預算管理相關部門并明確分工。各預算單元在預算執行過程中要剛柔結合，不能因預算延誤臨床業務工作。業務科室遇到的各類問題，要知道該向哪個部門匯報，接收部門如何回復，解決問題等。通過對全面預算任務進行分解和執行，使制度流程化、流程崗位化，保障全面預算管理的有效實施。這樣才能讓預算管理保有良好的可行性，提升科學性和預算管理的內在價值。其三，預算管理委員會要接受內部控制管理委員會的監督檢查和評估，總結全面預算管理各個環節可能存在的風險點和防范措施，保障全面預算管理有效實施。

（三）采取靈活的預算編制方法

常見的預算編制方法有定期預算法、滾動預算法、增量預算法、零基預算法、固定預算法、彈性預算法、項目預算法、作業預算法等。公立醫院與一些事業單位或政府預算不同，預算編制過程中一定要緊扣醫院業務發展規劃，重點關注住院人次、門診量等基礎指標，以及新的業務增長點。同時還應遵循業務流程，搭建業務數據模型，對各項成本數據予以合理測算。所以采取靈活、科學的預算編制方法，既能減少不必要的開支，還能以《政府會計制度》為基礎，做好會計改革工作。我們常用的預算編制方法大多有彈性預算法、增量預算、固定預算法、零基預算法等。例如，在醫院經濟運行相對平穩階段，選擇固定預算法一般能滿足日常預算管理的需要，但當醫院業務收入增長變化較大時，與業務收入關系密切的藥品費、衛生材料費等指標就有必要采取彈性預算法編制，這樣更能貼近醫院經營管理的實際情況。同時對不經常發生的預算項目或預算編制基礎變化較大的預算項目最好采用零基預算法編制。總之，要通過多種預算編制方法相結合，盡量提高預算編制的精準性。有條件的醫院還應充分利用現代信息技術，建立全面預算信息系統減少人為因素的干擾，提高全面預算的剛性和權威性。通過將預算管理系統與會計核算系統、人力資源系統等進行有效對接，進一步提高預算編制和管理的效率。

（四）健全預算管理考核機制

全面預算考核主要考核預算目標完成情況和各預算單元對預算組織工作的重視程度，是預算管理的重要環節，具有承上啟下的作用。通過對預算執行單位的預算執行情況進行檢查、考核與評價，為醫院管理層實施獎懲和激勵提供依據，同時借助考核不斷收集預算管理中的建議和意見，從而完善醫院全面預算管理工作。目前大多公立醫院在預算管理過程中總是會出現有些項目年初編制預算后沒有執行或者執行率非常低的情況，超預算的情況也比較普遍。因此預算管理委員會一定要設計一整套的預算管理考核方案，一是將預算考核情況與科室績效和年終考核評先掛鉤，讓醫院所有科室以及醫護人員主動加入預算管理中，提高各預算單位對預算編制的重視程度，將日常業務活動自覺與預算管理緊密相連，從而展現預算管理對醫院收支管理的作用。二是要將預算項目分解到執行部門的責任人。通過細化責任人讓每一個預算項目能找到負責科室和責任人，使預算管理能落到實處。三是要加強關鍵環節、關鍵指標的考核。如每月重點考核醫院預算收入、預算支出執行情況，以及各業務科室的收治患者數量、例均費用情況、平均住院日、藥占比和耗占比情況、病例組合指數（CMI）等核心指標，對預算執行不夠的科室進行面對面分析，幫助他們查找原因及時糾偏，要充分調動員工的積極性和創造性，保障醫院年度目標順利實現。四是在年度終了要對預算目標進行全面考核分析，如各設定指標的完成情況、預算編制的準確性、預算調整次數等，對前期考核中的扣款可以根據年度考核情況予以返還等。同時還要總結本年度預算管理環節存在的問題以及對醫院管理起到的積極作用。

結語

公立醫院在努力實現經濟效益的同時，也承擔著更多的社會公益責任，因此在制定績效目標和評價指標過程中必須堅持公益性原則，運用好預算管理思維，科學落實《政府會計制度》，拓寬預算管理的內容和內涵，使預算管理更加全面、專業、精細化，在復雜的市場經濟環境中健康平穩發展。