新型混合教學模式在口腔研究生臨床技能培訓中的探究

吳欣祎，沈佳娣，嚴 斌，謝海峰，陳 晨

1.南京醫科大學附屬口腔醫院口腔內科學教研室，2.教學辦公室，3.口腔修復學教研室，江蘇 南京 210029

口腔醫學是一門對臨床實踐操作技能要求極高的醫學學科，作為該專業研究生，其臨床技能的掌握是必需的。目前，我國多數口腔醫學全日制研究生接受專業操作技能訓練較少，且多采用示教這種傳統教學模式，教師只是灌輸知識，在有限的示教時間、示教環境和資源下，學生只能被動地接受知識，缺乏充分的理解和學習時間，難以將理論與實踐結合，臨床操作技能提升緩慢。

基于問題的學習（problem-based learning，PBL）教學注重學生人際交往和語言表達等能力的培養，加強了教師與學生之間的交流溝通［1］。“翻轉課堂”（flipped class model）改變了傳統教學結構，鼓勵學生課前學習知識，課堂上完成對知識的理解和掌握，該教學模式最早由美國的兩位高中教師Berbmann 和Sams 提出［2］，以個人作業或小組活動取代了教師主導的課堂教學。目前“翻轉課堂”已成為全球教育領域研究的一個重點，在翻轉課堂中，學生是課堂的中心，教師的作用是引導和決策。小規模限制性在線課程（small private online course，SPOC）將“線上”豐富的教學資源與“線下”面對面教學相結合，實現了教學模式的創新［3］。近年來，翻轉課堂與SPOC課程相結合的教學模式正在日益發展，對混合教學模式起到了先鋒作用，國內外多個研究都已表明這種混合教學模式對提高學習者的知識、技能等方面具有顯著作用［4-5］。

雖然PBL教學模式、基于SPOC的翻轉課堂教學模式等新的教學手段正得到逐步推廣，且都強調了學生的主體性［6］，但是缺乏對口腔醫學研究生專業技能訓練的針對性，推廣過程中尚存在許多問題。因此，本課題組認為應該尋求突破現有模式的新型教學模式，設想將基于SPOC的翻轉課堂與PBL教學模式相結合，通過基于SPOC的翻轉課堂解決目前帶教老師數量不足或臨床示教時間、操作環境有限，所導致的學生難以熟練掌握操作細節的問題；通過PBL教學模式，解決目前學生主觀能動性差、被動學習、不善于思考的問題。從而充分利用教學資源，將基于SPOC的翻轉課堂教學模式的靈活分配學習時間、充分調動學習積極性等優勢，與PBL學習模式的注重學生合作交流及相互學習等優勢結合起來，以期達到“1+1＞2”的教學效果，形成一種適合口腔醫學研究生臨床技能培訓特點的新教學模式。

一、對象和方法

（一）研究對象及教學內容

南京醫科大學2019 級口腔醫學研究生（專業型）60 人，隨機分為4 組，對照組采用傳統教學方法授課，實驗組1 采用SPOC 翻轉課堂教學模式，實驗組2 采用PBL 教學模式，實驗組3 采用SPOC 翻轉課堂與PBL 相結合的混合教學模式。教學內容為牙體牙髓病學基本病種的診療臨床技能訓練。教學課程占用研究生臨床實習外時間，根據訓練內容，安排每兩周1～2次，每次2～4學時的學習。

（二）研究方法

對照組：采用傳統教學法，即教師講解本節課學習病種的基本診斷要點、操作要點及注意事項，課堂觀看教學操作后，學生進行診斷和操作練習，最后教師進行總結點評。

實驗組1：SPOC 翻轉課堂教學模式，即學生根據教學任務，利用課外時間學習與病例或操作問題有關的SPOC 課程，在翻轉課堂上，組織學生進行操作練習，針對學生的疑問，教師做出解答并對知識重點進行講解。

實驗組2：PBL 教學模式，即學生分組，自行根據臨床常見病例及操作問題確立課題，并組織階段匯報及集中操作練習。

實驗組3：SPOC 翻轉課堂與PBL 相結合的混合教學模式，即教師課前發布在線視頻學習資料，學生完成觀看學習，并記錄有疑問的知識點進行思考；形成PBL 學習小組，根據課前布置的臨床問題，查閱相關學習資料，與同學進行線上討論；課堂上，小組成員間關于操作要點和注意事項進行討論，并根據操作視頻和指導進行操作練習，操作結束后，教師引導學生就操作重點及難點進行分析思考，歸納總結。

以上各組在課程結束時同時進行理論和操作測試及問卷調查。

（三）評價

理論測試：課程結束后各組進行理論測試，理論測試題型分為選擇題、填空題、簡答題，滿分100 分。操作測試：課程結束后，根據口腔執業醫師技能考核評分標準，按各步操作得分點對所有組學生進行操作考核，統計分數，滿分10分。問卷調查：課程全部結束后，對所有組學生進行不記名問卷調查，問卷共設置5 個維度。采用Likert 量表評分法，設置完全同意、同意、不確定、不同意、完全不同意共5 個等級。通過問卷星平臺，在課程后讓學生掃描二維碼答題。采取正向計分，得分越高說明該教學模式效果越好。

（四）統計學方法

采用SPSS21.0 軟件對實驗數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用Tukey HSD檢驗，設置顯著性水平α=0.05。

二、結 果

（一）問卷調查情況

發放調查問卷60 份，回收有效問卷60 份，有效回收率為100%。Likert 量表評分結果及統計學分析顯示（表1），學生認為SPOC 翻轉課堂與PBL 相結合的混合教學模式的教學結果令人滿意，有助于提高學習效率及團隊協作能力，并且愿意繼續采用此種教學模式。此外，由于SPOC 教學課程的學習進程可以由自己控制，學習時間相對自由，有利于激發學習興趣。然而，實驗組1、2、3 的學生認為學習壓力相比于對照組增加，可能是由于SPOC、PBL課程會額外占據課余時間，增加專業課的學習壓力。問卷調查結果顯示，參與實驗的學生認為在進行SPOC 課程學習的同時，仍需教師關于SPOC 學習內容進行知識點的補充，這樣將更有利于學生對知識的學習、理解和掌握。

表1 4組學生的問卷調查評分比較 （分，x±s）

（二）理論測試和操作測試成績情況

課程結束后，分別對4 組學生進行理論和操作測試，隨后對測試結果進行比較，組間比較采用Tukey HSD 檢驗。結果發現（表2），實驗組3（即混合教學模式組）的理論成績和操作成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 4組學生的理論和操作成績比較分析（分，x±s）

在評估各組學生具有代表性的操作結果影像學圖片時（圖1），對照組學生離體牙根充術后X 線片中存在器械分離、根管欠填等情況，說明學生在根管預備時器械選擇不恰當或根管疏通未到位，測量根管工作長度不合適。實驗組1、2離體牙根充術后X 線片也存在根充不密實，揭頂過度或不全等情況，說明對根管解剖形態未完全掌握。而實驗組3 學生離體牙根充術后X線片顯示其根充情況相對較為密實，工作長度也基本合乎要求。

圖1 各組操作結果代表性的影像學圖片

三、討 論

（一）口腔醫學專業研究生臨床操作技能及教學模式現狀

目前，口腔醫學專業研究生在掌握了一定的基礎知識后對臨床操作興趣濃厚，但由于對臨床問題的分析和判斷能力不足，一直難以真正提高其臨床操作能力。雖然課本上對各種疾病都有具體的臨床表現和診斷治療的介紹，但實際臨床工作中遇到的病例往往與書本上有差別。因此，需要學生對臨床常見疾病有全方位的了解和學習，而不是僅僅局限于書本。口腔專業的臨床操作具有操作空間狹小、操作治療精細等專業特點，并且口腔臨床操作所使用器械種類繁多、步驟煩瑣。以往，該專業的操作學習一般是從帶教老師講解基本診斷要點、操作要點及注意事項開始，課堂觀看教學操作后，授課老師示教，學生進行診斷和操作練習，最后教師進行總結點評。由于缺乏在細節步驟下的操作訓練或模擬仿真訓練，學生的操作能力欠佳，加之學生課前對理論知識掌握程度不夠，學習效率降低，臨床操作技能提升緩慢。在有限的示教時間、示教環境和臨床資源的傳統教學模式下，學生無法充分掌握口腔專業的技能操作要點［7］。

近年來，隨著基于SPOC 的翻轉課堂、PBL 等教學模式的不斷改進［8］，并在綜合性大學醫學院以及獨立建制的醫科大學中不斷開展，通過“以學生為主體，以教師為主導”［9］，這些教學模式有助于培養學生的自主學習能力、團隊協作精神等，學生在這些教學模式的幫助下有了對疾病診治的切身感受，形成了相對完善的臨床診斷思維，并加強了臨床技能操作的培養［10］。

（二）采用SPOC 翻轉課堂/PBL 混合教學模式的重點及難點

本課題組采用基于SPOC 的翻轉課堂與PBL 教學相結合的混合教學模式，選擇與臨床工作相關的病例設置教案，通過前期制作SPOC 視頻課程時對一些精細或復雜的操作進行局部放大、多角度錄制或慢速播放，方便學生在學習SPOC 課程時，可以對視頻課程中自己已經熟練掌握的操作內容進行加速播放，針對自己薄弱的操作環節慢速或循環播放，從而幫助學生有的放矢地分配學習時間。另外，結合課前布置的臨床問題，設置PBL 學習小組，檢索及閱讀學習資料，與同學進行線上討論，完成課前學習［11］。課堂上，學生在操作練習過程中更加注重自己的薄弱或有疑問的環節，可以向老師提問或進行課堂上的問題討論。學生通過自己發現問題，到實際操作或討論，再到最后解決問題，大幅度提高了自己發現問題的能力，同時增強了對操作重點和難點的理解，提高了課堂學習效率，增加了主觀能動性［12］。教師可以針對學生提出的共同問題或操作中出現的常見錯誤，給予相應的加強訓練和針對性指導，還可以幫助學生制定個性化的輔導方案和訓練計劃，提升口腔醫學專業研究生臨床專業技能的培訓效果［13］。

（三）采用SPOC 翻轉課堂/PBL 混合教學模式的實施效果與展望

將SPOC 翻轉課堂與PBL 混合教學模式相結合，并不是將兩種教學模式簡單堆砌，而是要達到“1+1＞2”的效果。研究結果顯示，混合教學模式組（實驗組3）學生的理論測試成績、操作成績及對教學方法的滿意度均顯著高于對照組學生。由此可見采用SPOC 翻轉課堂/PBL 混合教學模式對提高教學質量具有重要作用，值得借鑒和推廣。

但在教學過程中也存在一些問題。有些學生對課前視頻學習不夠充分，學習資料不完善，導致實際操作時比較盲目，課堂效率低，與其他學生差距較大。同時，由于口腔專業研究生除了臨床任務外，存在較大科研壓力，SPOC、PBL 教學可能會增加學生的學習壓力，從而降低學習熱情［14］。因此，在實施混合教學模式時應注意以下方面。

首先，作為整個教學模式的關鍵環節，課程教學內容的展現形式較為重要。例如，當教師在進行開髓的講授中，如果光靠文字、圖片，學生往往難以真正理解，而若通過教學視頻等形式，則可以更加形象地分析車針的選擇以及開髓過程中的注意事項，幫助學生更快地理解開髓的要點。

其次，如何將兩種教學模式融會貫通地結合起來。充分發揮學生的主導地位，學生通過課前自主學習、課上操作及討論，完成對知識重點和操作要點的理解和掌握。教師始終處于引導地位，針對學生提出的疑問進行指導。最后，在下課前，結合相關病例進行討論分析，學生在討論時容易獲得成就感、參與度高，以期達到“1+1＞2”的效果。

盡管當前教學模式的改革還面臨著諸多問題和挑戰，但隨著國內高等院校對現有教學模式不足之處認識的深化，以及教師隊伍對教學模式的不斷改進和實踐，相信在不遠的將來一定會摸索出一種適合口腔醫學研究生的教學模式。然而，本研究也存在一定的局限性，如研究對象較為局限（僅限于2019 級口腔醫學研究生），在可能的情況下，在將來的教學過程中，應著重于不斷擴大研究對象的范圍，同時也應嘗試將此種混合教學模式運用于更多的課程。“線上”與“線下”相結合的教學模式有望提升教學質量，推動教學模式的改革與創新。