早期膀胱功能訓練對脊髓損傷患者膀胱功能恢復的影響

陳燕 謝明輝

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于部分或全部的神經干和神經原的破損，造成的運動功能障礙、感覺丟失及自主神經系統的功能失調[1]，主要表現為脊髓受損節段的感覺、運動、括約肌功能障礙、膀胱功能障礙，患者可因反復尿路感染、尿液反流腎臟、腎積水，最終可出現腎功能損害[2-3]。隨著經濟社會的不斷發展，由自然災害、交通事故、安全事故等造成脊髓損傷的發生率呈逐年升高[4]。而由于膀胱功能障礙引起的嚴重的尿潴留和尿路感染甚至慢性腎功能衰竭是SCI截癱患者死亡的第一位原因。因此，重建脊髓損傷后患者的膀胱功能對于提高截癱患者的生活質量，減少并發癥，降低死亡率具有重要的意義。有研究[5]發現：早期康復有利于恢復脊髓損傷伴膀胱功能障礙患者的膀胱功能，減少并發癥發生。脊髓損傷初期，即脊髓休克尿潴留期，需要留置導尿，無需其他處理。隨著脊髓休克期的結束，逼尿肌反射逐漸恢復，此次需要加強早期康復訓練。文章對脊髓損傷患者采用叩擊法排尿促進膀胱功能恢復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗對象納入2018年1月—2019年1月在神經康復科住院接受治療的脊髓損傷合并膀胱功能障礙的患者40例，其中男性32例，女性8例，男女比例4：1，按照隨機數字表法分成對照組與觀察組。對照組20例，其中男性15例，女性5例，年齡32～63歲，平均年齡為（48.76±6.49）歲，頸椎損傷4例，胸髓損傷10例，腰髓損傷6例，不完全性損傷14例，完全性損傷6例，觀察組20例患者，其中男性17例，女性3例，年齡在39～67歲，平均年齡（49.08±6.25）歲，頸椎損傷2例，胸髓損傷12例，腰髓損傷6例，不完全性損傷15例，完全性損傷5例。兩組患者在年齡、性別、脊髓損傷部位、脊髓損傷程度等基線資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：40例研究對象均符合《神經外科學》中脊髓損傷的臨床診斷標準[6]，且均出現膀胱功能障礙。排除標準：（1）合并嚴重四肢骨折，或脊柱術后病情不穩定，意識或精神障礙，無法配合治療患者；（2）合并顱內出血、顱內腫瘤、缺血性腦卒中者；（3）合并糖尿病、泌尿系腫瘤、泌尿系梗阻者；（4）合并嚴重肝腎功能損害、凝血功能障礙、血液系統疾病者。本課題組經醫院醫學倫理委員會批準同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組都給予常規的康復治療，內容包括：（1）針灸：針灸膀胱反射區；（2）盆底肌訓練：骨盆骨骼修復及針對骨盆肌肉群進行訓練；（3）理療：膀胱區中理療；（4）心理輔導；（5）藥物等綜合康復治療。觀察組在此基礎上給予早期叩擊法排尿聯合間歇性導尿：（1）叩擊法排尿的方法：采用恥骨上區叩擊法，發現或誘發“觸發點”，通過反射機制促發逼尿肌收縮，以進行主動排尿。叩擊時宜快而輕，叩擊頻率50～100次/分，每個部位叩擊次數100～500次。（2）間歇性導尿：患者出現膀胱充盈有小便時開始運用一次性導尿管導尿，或以膀胱殘余尿量為依據，4～6次/d（間隔4～6小時）進行間歇性導尿1次，每日進水量控制在2 L，但需對膀胱容量、膀胱殘余尿量進行監測，根據膀胱殘余尿量調整導尿次數，具體操作方法參照文獻進行[2]。停止導尿標準：膀胱容量達到450 mL以上、膀胱殘余尿量小于50 mL。

1.3 觀察指標

（1）療效判定標準[2]：包括顯效、有效、無效。顯效：膀胱功能恢復（能自動排尿，且排尿功能較穩定，膀胱殘余尿小于50 mL）；有效：膀胱功能好轉（排尿功能不穩定，次數增多，且膀胱殘余尿大于50 mL，需間歇性導尿）；無效：膀胱功能未見好轉，甚至惡化（仍需借助導尿管排尿），有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（2）統計24小時自行排尿次數。（3）統計兩組治療后膀胱容量、膀胱殘余尿量、留置導尿時間、住院天數、發生尿路感染例數。（4）生活質量評分[7]：采用尿失禁生活質量問卷（incontinence quality of life questionnaire，I-QOL）進行評分，評分范圍0～100分，分數越高，生活質量越好；感覺評分[8]：采用脊髓損傷神經功能分類國際標準評定感覺功能。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料采用（±s）表示，組間差異性比較采用t檢驗；計數資料采用（n，%）表示，組間差異性比較則采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膀胱功能康復對比

對照組患者治療后顯效7例，有效8例，無效5例，有效率75.0%，觀察組治療后顯效15例，有效4例，無效1例，優良率95.0%，兩組有效率比較差異有統計學意義（χ2=7.247，P=0.027）。見表1。

2.2 兩組膀胱恢復情況、尿路感染比較

與對照組比較，觀察組患者留置導尿時間、尿路感染發生率、膀胱殘余尿量均明顯降低，而膀胱容量明顯增加，差異有統計學意義（均P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表1 兩組治療后臨床療效比較

表2 兩組膀胱恢復情況、尿路感染比較

表3 兩組治療前后24小時排尿次數對比（次，±s）

表3 兩組治療前后24小時排尿次數對比（次，±s）

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表4 兩組治療后臨床指標比較（±s）

表4 兩組治療后臨床指標比較（±s）

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2.3 兩組治療前后24小時排尿次數對比

（1）治療前兩組患者24小時排尿次數差異無統計學意義（P=0.724）。（2）兩組治療后24小時排尿次數均較治療前明顯減少，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。（3）治療后，觀察組24小時排尿次數較對照組減少，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組治療后臨床指標比較

與對照組比較，觀察者住院天數明顯下降，而生活質量評分、感覺評分明顯升高，差異有統計學意義（均P＜0.01）。見表4。

3 討論

脊髓損傷是一種致殘率高的疾病，不但在生活上給患者和家庭帶來巨大的改變，而且給社會帶來的經濟損失也是巨大的。其是一種可導致終生嚴重殘疾的非致死性損傷，多伴有膀胱功能受損[9]。脊髓損傷后的膀胱功能障礙已成為SCI患者后期死亡的主要原因之一[10]。正常情況下膀胱的儲尿及排尿功能依靠神經調節，通過高級腦神經中樞控制。而脊髓損傷后導致神經環路受損從而引起早期尿潴留及后期尿失禁，影響患者的康復及預后[11]。本課題組對脊髓損傷合并膀胱功能障礙患者實施叩擊法排尿聯合間歇性導尿，結果顯示，與對照組比較，觀察組（叩擊法排尿聯合間歇性導尿）患者24小時排尿次數、膀胱殘余尿量、尿路感染發生率、留置導尿時間、住院天數均顯著下降，而膀胱容量、臨床有效率均較對照組明顯升高，差異有統計學意義（均P＜0.05或P＜0.01），這與王朱珠研究結果一致[12]，提示早期膀胱康復訓練可顯著恢復膀胱功能，降低住院天數、留置導尿管的時間，同時可減少尿路感染的發生率。

脊髓損傷患者可出現尿潴留、尿失禁、泌尿系統感染，其尿路感染發生率可高達70%[13]。而由于膀胱功能障礙、尿失禁、尿潴留等，嚴重影響患者生活質量。而有研究發現[14-15]：對脊髓損傷合并膀胱功能障礙患者，早期膀胱康復訓練可有效改善生活質量。而本課題組研究發現：與對照組比較，觀察組（叩擊法排尿聯合間歇性導尿）患者生活質量評分、感覺評分均顯著升高，這于上述研究結果一致，提示早期膀胱康復訓練可顯著改善患者生活質量。

綜上所述，脊髓損傷后長期插導尿管易導致脊髓損傷患者泌尿系感染，甚至發生敗血癥及腎功能衰竭，盡快拔除尿管，利用生理尿路排尿，避免并發癥發生是脊髓損傷患者膀胱功能恢復的最終目的。脊髓損傷患者早期通過叩擊法排尿聯合間歇性導尿可有效促進脊髓損傷患者膀胱功能恢復，顯著改善生活質量，減少并發癥的發生，提高臨床治療效果。