超聲在小兒急腹癥中的應(yīng)用價值和經(jīng)驗探討

梁鋒沛

小兒急腹癥是兒科常見疾病之一，多為消化系統(tǒng)病變，常表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、哭鬧不安、便血等，因小兒腸管壁薄，病變極容易擴(kuò)散，病情進(jìn)展迅速，容易危及患兒生命安全，而患兒自身不能準(zhǔn)確表達(dá)[1]，加上自身生理上的不適難以配合相關(guān)檢查，從而增加臨床正確診斷的難度，進(jìn)一步影響對患兒的治療及預(yù)后。因此，一種有效、安全、簡便、準(zhǔn)確的檢查方法尤為重要，隨著超聲儀器及超聲醫(yī)生診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，加上兒童普遍腹壁較薄，高頻超聲在兒科疾病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是在腸系膜淋巴結(jié)炎、腸套疊、闌尾炎及腸旋轉(zhuǎn)不良等疾病的診斷方面，與X線、鋇餐、胃鏡等帶有放射性、侵入性的檢查比較[2]，超聲檢查簡易、操作方便、安全無創(chuàng)、可重復(fù)性好，目前在很多醫(yī)院把高頻超聲作為小兒急腹癥的首要檢查手段。本文通過回顧性分析2019年1—12月期間以急腹癥來本院就診的患兒，均有胃腸道超聲檢查結(jié)果和臨床資料，探討高頻超聲在急腹癥中的應(yīng)用價值和經(jīng)驗分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2019年1—12月因嘔吐、腹痛、便血、哭鬧不安高度懷疑急腹癥來院就診的小兒136例作為研究對象，對所有患兒的超聲檢查及臨床診斷資料進(jìn)行回顧性分析。其中年齡為出生3天～6歲，平均（3.35±1.53）歲，男75例，女61例，所有患兒經(jīng)過追蹤回訪進(jìn)行超聲診斷與臨床診斷符合率對比。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患兒均有嘔吐、腹痛、便血癥狀或其中之一。

（2）所有患兒均有臨床診斷或病理診斷。

1.3 儀器及方法

應(yīng)用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置高頻線陣探頭（頻率5～12 MHz）和低頻凸陣探頭（頻率3.5 MHz）。急腹癥患兒不需進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備，盡量使患兒安靜，取仰臥位，先用低頻凸陣探頭（頻率3.5 MHz）對患兒腹腔實質(zhì)性臟器進(jìn)行詳細(xì)掃查，確定各個臟器有無存在病變情況，然后使用高頻線陣探頭（頻率5～12 MHz）適當(dāng)加壓按胃腸道走形進(jìn)行連續(xù)滑動法行橫切、縱切、斜切多切面掃查，觀察腸管形態(tài)、蠕動情況、管壁厚度、腸腔有無擴(kuò)張、腸系膜淋巴結(jié)是否異常增大、盆腹腔內(nèi)有無游離液性暗區(qū)及異常包塊，若發(fā)現(xiàn)異常腫塊應(yīng)進(jìn)一步觀察腫塊的部位、大小、形態(tài)、有無包膜、內(nèi)部回聲、血供情況及與腸道的關(guān)系，使用彩色多普勒超聲對腹部大血管進(jìn)行檢測。若因腸氣過多遮擋導(dǎo)致超聲檢查價值大大降低或無陽性發(fā)現(xiàn)時，但臨床又高度懷疑某種疾病，應(yīng)進(jìn)行上消化道造影、CT、實驗室檢查等其他檢查手段，必要時做好胃管排氣或排便等腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行超聲復(fù)查以防漏診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用（n，%）表示。計量資料采用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 超聲符合率情況

136例經(jīng)手術(shù)病理證實或臨床治療證實的急腹癥中，超聲診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎65例，腸套疊38例，急性闌尾炎10例，腸旋轉(zhuǎn)不良10例，腸梗阻6例，超聲結(jié)果與病理或臨床符合率見表1。

2.2 各病種的超聲特征

腸系膜淋巴結(jié)炎的超聲表現(xiàn)為臍周或以右下腹為主的腸系膜淋巴結(jié)均勻增大，以均勻低回聲為主，同一切面數(shù)目超過3個，長軸切面上縱橫比＞2，長徑＞10 mm，橫徑＞5 mm，部分可融合，腸系膜多無腫脹。

表1 超聲結(jié)果與病理或臨床結(jié)果診斷符合率

腸套疊的超聲表現(xiàn)為腹腔包塊長軸呈“套筒征”，短軸呈“同心圓”（圖1），包塊位于臍周（14/38）、右側(cè)腹腔（14/38）、上腹部（6/38）、左側(cè)腹腔（4/38），本組38例腸套疊中，24例結(jié)腸套中，21例進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位成功，3例為結(jié)腸息肉繼發(fā)的腸套疊，14例小腸套中，12例動態(tài)觀察自行解套，2例因套入長度過長不能解套而行手術(shù)發(fā)現(xiàn)梅克爾憩室。

圖1 套筒征和同心圓征

急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)為闌尾腫大，外徑＞6 mm，周邊系膜腫脹，部分肌層中斷，腔內(nèi)可伴有糞石，周邊可見腫大的淋巴結(jié)、黏稠液體，彩色多普勒超聲顯示闌尾肌層及周邊系膜血流信號增多。

腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)為腹中線脾靜脈下方呈“靶環(huán)征”或“漩渦狀”的中等偏低回聲包塊（圖2），彩色多普勒顯示紅藍(lán)相間的環(huán)狀血流信號（圖3），采用脈沖多普勒顯示動靜脈頻譜，為腸系膜上靜脈以腸系膜上動脈為中心順時針環(huán)繞180°～720°，可伴扭轉(zhuǎn)上端的腸管或胃擴(kuò)張，以下腸管扁癟。

圖2 漩渦狀

圖3 紅藍(lán)相間環(huán)狀血流

腸梗阻的超聲表現(xiàn)為梗阻以上的腸管擴(kuò)張，擴(kuò)張的腸管內(nèi)徑因患兒年齡大小不同，范圍20～45 mm，擴(kuò)張腸管內(nèi)含大量液體和氣體，擴(kuò)張的腸管蠕動活躍，可見“氣過水征”或液體在擴(kuò)張的腸管內(nèi)來回流動。

3 討論

兒童急腹癥臨床癥狀有嘔吐、腹痛、便血、腹部包塊等，起病急，病情發(fā)展迅速，如果不能得到重視，容易加重病情，延誤最佳時機，威脅患兒生命健康，因此，早期診斷十分重要[3]，彩色多普勒超聲在診斷常見的急腹癥病變具有獨特的超聲表現(xiàn)。

小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎多好發(fā)于7歲前兒童，常由上呼吸道病毒感染引起或繼發(fā)腸道感染，主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故常以臍周、右下腹疼痛就診[4]。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為同一區(qū)域腸系膜上有≥3個淋巴結(jié)聲像，淋巴結(jié)最大長徑＞10 mm，淋巴結(jié)最大橫徑＞5 mm，縱橫徑比＞2，淋巴結(jié)呈集簇狀、串珠狀排列，血流特征顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流增加[5]。腸系膜淋巴結(jié)炎缺乏特異性，需排除闌尾炎、腸炎等繼發(fā)的淋巴結(jié)腫大，高頻超聲可以進(jìn)行治療后的療效隨訪。

腸套疊是指腸管的一部分及其鄰近腸系膜進(jìn)入鄰近腸腔內(nèi)的一種腸梗阻，是嬰兒時期最常見的急腹癥之一，可分為結(jié)腸套和小腸套，超聲圖像上特點為：（1）患兒腹腔內(nèi)包塊的橫切面顯示各層腸壁存在明顯的“靶環(huán)征”或“同心圓征”，（2）患兒包塊縱切面的圖像出現(xiàn)明顯的 “套筒征”，外管為鞘部，里面部分為套入部[6]，彩色多普勒超聲能實時動態(tài)觀察套入腸管血流動力學(xué)情況、腸管壁有無水腫[7]，依據(jù)腸套疊形成包塊的直徑、長度、部位等判斷結(jié)腸套疊和小腸套疊，為臨床后續(xù)治療提供可靠的影像依據(jù)[8]。傳統(tǒng)的腸套疊癥狀有腹部包塊、腹痛、果醬樣大便，果醬樣大便跟腸套疊的套入時間過長導(dǎo)致腸壁血液循環(huán)障礙有關(guān)，而在實際的臨床中，果醬樣大便比較少見，可能是因為家長對小孩的重視而發(fā)現(xiàn)腹痛癥狀較早就診，而目前超聲對腸套疊的準(zhǔn)確診斷率高，做到早診斷早治療，避免了腸壁缺血的進(jìn)一步損傷。多次發(fā)生腸套疊患兒常因繼發(fā)因素導(dǎo)致，多為結(jié)腸息肉，本組中有3例為灌腸后復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，故腸套疊復(fù)位后常規(guī)行超聲復(fù)查可以隨訪治療效果和及時發(fā)現(xiàn)有無繼發(fā)病灶。腸套疊需要與腹型紫癜、回盲部水腫鑒別，腹型紫癜是過敏性紫癜癥狀以陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便等癥狀首發(fā)在胃腸道的表現(xiàn)，常見于兒童，病理改變是廣泛的毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈呈急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，白細(xì)胞和血漿滲入組織間隙引起水腫和出血，超聲表現(xiàn)為腸壁增厚，回聲不均勻且分層呈向心性增厚，呈“破輪胎”征，黏膜損傷及腸蠕動減弱[9]，經(jīng)驗不足的醫(yī)師容易誤診。回盲部水腫多發(fā)于腸套疊灌腸復(fù)位后或腸道細(xì)菌感染，表現(xiàn)為回盲部呈“蘑菇”狀，鄰近回腸末端因淋巴濾泡增生表現(xiàn)為腸壁增厚，動態(tài)觀察可見腸內(nèi)容物順利通過。

急性闌尾炎是小兒急腹癥常見類型，超聲對闌尾外徑的測量是目前用來診斷急性闌尾炎的最普遍方法之一，國際上，常用外徑大于6 mm是界定正常闌尾與腫大闌尾臨界值[10]。小兒因解剖、病理生理、免疫系統(tǒng)的特點，各年齡段急性闌尾炎的腹部檢體特征差異非常大，有其各自的特點和規(guī)律[11]，不同的病理類型的闌尾炎的超聲表現(xiàn)有所不同，可表現(xiàn)為闌尾腫大，包膜完整性，邊界清楚，周邊系膜腫脹，部分可見糞石，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)闌尾明顯腫脹，黏膜中斷，層次模糊，內(nèi)腔積液，嚴(yán)重者出現(xiàn)闌尾穿孔、腹腔積膿。因小兒發(fā)育關(guān)系，闌尾位置并非固定在右下腹，可以在右中腹，故掃查的時候需要擴(kuò)大檢查范圍，以免遺漏。急性闌尾炎與梅克爾憩室炎鑒別較困難，梅克爾憩室是胚胎期連接臍部和腸端的卵黃管退化不全導(dǎo)致臍部閉合、腸端部分開放而形成，屬于真性憩室，常位于回腸末端系膜對側(cè)緣，當(dāng)其繼發(fā)炎癥時，超聲表現(xiàn)與急性闌尾炎十分相似，鑒別困難，但因?qū)κ中g(shù)方式無影響，因此鑒別意義不大[12]。

腸旋轉(zhuǎn)不良是造成新生兒腸梗阻的常見原因之一，80%的患兒在新生兒期就出現(xiàn)腸梗阻，其中約 70%合并腸扭轉(zhuǎn)[13]。在胚胎的第6～10周，中腸生長迅度比腹腔迅速，導(dǎo)致腹腔不能容納中腸，故中腸大部經(jīng)臍孔移入臍腔形成生理性臍疝，到10周時當(dāng)腹腔生長加速，容積增加，中腸以先小腸后結(jié)腸的順序依次回納入腹腔，同時以腸系膜上動脈為軸心逆時針方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)中腸由臍腔回納入腹腔過程發(fā)生中腸以腸系膜上動脈為軸心的正常旋轉(zhuǎn)運動發(fā)生障礙形成腸旋轉(zhuǎn)不良，使腸道位置發(fā)生變異、腸系膜的附著不全導(dǎo)致十二指腸受壓、中腸扭轉(zhuǎn)等病變，多出現(xiàn)生后出現(xiàn)嘔吐、腹脹。其中分為腸旋轉(zhuǎn)不良、中腸扭轉(zhuǎn)、空腸上段膜狀組織壓迫和屈曲三種病理類型。先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)是新生兒急腹癥的重要原因之一[14]，易出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患兒生命安全，因此早期診斷、治療先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)成為保障患兒生命安全的關(guān)鍵，彩色多普勒超聲對先天性腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)的患兒具有重要診斷價值[15]，具有特征聲像：劍突下腹中線部位見腸系膜上靜脈（SMV）以腸系膜上動脈（SMA）為中心旋轉(zhuǎn)的“漩渦狀”包塊，彩色多普勒顯示中心為動脈血流伴漩渦狀靜脈血流，并可根據(jù)旋轉(zhuǎn)圈數(shù)確定扭轉(zhuǎn)圈數(shù)如果SMV位于SMA前方，也不能排除此病，應(yīng)結(jié)合X線綜合分析[16]。與腸系膜血管的位置關(guān)系相比，漩漩渦征對該疾病的診斷有更高的敏感性和特異性[17]，本組超聲診斷的10例腸旋轉(zhuǎn)不良中，8例合并中腸扭轉(zhuǎn)180°～720°，2例表現(xiàn)為腸系膜血管位置異常而進(jìn)行上消化道造影，均由手術(shù)證實。

腸梗阻是各種原因?qū)е履c內(nèi)容物通過障礙，病因復(fù)雜，多為腸粘連、腸套疊等繼發(fā)腸腔狹窄而致上端腸腔擴(kuò)張梗阻，超聲能顯示腸管形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，能顯示梗阻部位、性質(zhì)及原因[18]，因小兒各年齡組不同，不能用一個標(biāo)準(zhǔn)值來判斷，超聲表現(xiàn)為腸管管腔高度擴(kuò)張，腸管張力高，橫斷面縱橫比接近1，內(nèi)充滿腸內(nèi)容物，其遠(yuǎn)端腸管管腔癟塌。本組6例腸梗阻中，3例表現(xiàn)為腸腔內(nèi)積液，3例表現(xiàn)為腸腔內(nèi)含氣內(nèi)容物，而需要警惕的是當(dāng)腸腔內(nèi)氣體較多的時候會遮擋腹腔內(nèi)其他病變，可以結(jié)合CT檢查以免漏診。

超聲可對急性淋巴結(jié)炎進(jìn)行治療追蹤，淋巴結(jié)明顯縮小提示治療有效。腸套疊及腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)具有特征性超聲表現(xiàn)，診斷符合率可高達(dá)100%，但經(jīng)驗不足的醫(yī)師會容易混淆，加上彩色多普勒超聲顯示腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的“漩渦狀”血流可鑒別。在鑒別結(jié)腸套疊和小腸套疊中，超聲具有重復(fù)性好、動態(tài)觀察的特點，能使大部分的小腸套疊避免過度介入治療。急性闌尾炎的部分患兒容易因腹壁厚而導(dǎo)致超聲的靈敏性降低，如果患兒明顯右下腹疼痛，而超聲無陽性發(fā)現(xiàn)的時候需要CT加以排除，另外需警惕的是腸旋轉(zhuǎn)不良導(dǎo)致的闌尾位置異常，故急性闌尾炎掃查范圍不能僅局限于右下腹。急腹癥的小兒常伴哭鬧，從而會導(dǎo)致胃部脹氣，可以采用胃管回抽氣體的方法減少胃部氣體的影響，從而更好的使病灶顯示，必要時進(jìn)行鎮(zhèn)靜、腸道準(zhǔn)備等。對于小兒急腹癥的超聲檢查，需要家長和檢查醫(yī)師耐心合作，盡量安撫患兒避免哭鬧，家長需要多給耐心，檢查醫(yī)師需要先檢查癥狀輕的部位，然后逐漸向癥狀重的部位緩慢掃查，盡量交替使用高頻探頭和低頻探頭，避免因病灶位置過淺或過深而漏診。

彩色多普勒超聲具有安全、簡便、無輻射、可重復(fù)操作等優(yōu)勢，目前已成為小兒急腹癥的首選檢查方法及隨訪手段。