全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨折患者的作用

陳偉濤 梁鴻韜 陳志毅

老年患者在手術后，容易出現認知功能障礙，由此導致老年癡呆發生率明顯上升。在對老年患者實施骨科手術治療后，認知障礙發生率達到40%，尤其術后1～7 d內[1]。患者因麻醉影響，出現腦部血流量明顯下降的情況，導致大腦代謝發生異常，使其神經系統、中樞神經元受到損害，極易導致認知功能障礙[2]。而且老年患者腦部功能日益退化，麻醉藥物極易使之認知功能受損。老年患者在接受全麻手術治療后，認知功能障礙是比較常見的一種嚴重并發癥，因此應選取更適宜的麻醉方式[3]。全身麻醉和硬膜外麻醉在臨床中比較常用，在對患者實施手術治療時，麻醉是否對患者血流動力學造成不良影響，是否導致意外事件的發生，對于手術是否成功以及臨床預后具有重要意義。本研究選取98例老年骨折患者，探討全身麻醉和硬膜外麻醉對認知功能及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年9月98例老年骨折患者，按數字隨機抽取分成觀察組（n=49）與對照組（n=49）?；颊呔鶕绹樽磲t師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）病情分級在Ⅰ～Ⅱ級范圍；均自愿簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能障礙、凝血功能障礙；精神疾??；過敏體質；中風；神經系統疾病；研究相關藥物過敏等[4]。觀察組男30例，女19例；年齡65～83歲，平均（72.69±1.96）歲；體質量56～70 kg，平均（62.52±2.16）kg；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級16例；髖關節置換術26例、膝關節置換術19例、股骨骨折切復內固定術4例。對照組男31例，女18例；年齡65～83歲，平均（72.71±1.95）歲；體質量56～70 kg，平均（62.49±2.14）kg；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級15例；髖關節置換術27例、膝關節置換術18例、股骨骨折切復內固定術4例。兩組患者基礎資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組實施全身麻醉，將上肢靜脈開放，注射麻藥。麻醉誘導：芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格2 mL：0.1 mg）5.00 mg/kg，依托咪酯（浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20083107，規格2 mL：0.1 mg）0.30 mg/kg，維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991116，規格4 mg）0.10 mg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格2 mL：10 mg）0.04 mg/kg，3 min后實施氣管插管。將麻醉機、呼吸機相連，術中靜脈泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg）、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格20 mL：0.2 g），維持麻醉深度。

觀察組采取硬膜外麻醉，第1～2腰間隙實施硬膜外穿刺后置管，保持平臥位，對其注射2.0%利多卡因3.0 mL，如無腰麻，可追加靜脈注射0.375%羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20052666，規格75 mg），2.0 mL/次，一直到麻醉平面。采用麻黃堿（開封制藥（集團）有限公司，國藥準字H41021826，規格1 mL：30 mg）靜脈滴注，調節血壓值。如出現心率過低，可靜注阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，規格1 mL：0.5 mg）。

1.3 觀察指標

對比兩組患者精神狀況，通過MMSE進行評估，得分越高說明患者精神狀態越佳，滿分30分，≤23分可認為是認知功能障礙[5]。觀察兩組患者血流動力學指標，心率、收縮壓、舒張壓，觀察時間為T0（麻醉藥物前）、T1（麻醉后10 min）、T2（麻醉后30 min）。

1.4 統計學方法

數據均經SPSS 20.0處理分析，計數資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，計量資料表示為（±s），采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE評分比較

兩組患者麻醉前、術后6 h、術后12 h、術后72 h的MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后24 h的MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后認知功能障礙

觀察組術后6 h、12 h認知功能障礙發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后24 h、72 h認知功能障礙發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組血流動力學指標比較

兩組患者T0時的心率、舒張壓、收縮壓差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2時的心率、舒張壓、收縮壓均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

老年患者自身中樞神經系統、心腦血管系統功能日益減退，實施手術麻醉后容易造成血流動力學異常，導致心腦血管疾病發生，如情況嚴重還有可能造成患者死亡，使之生命安全受到威脅[6]。而且老年患者中樞神經系統對于麻藥敏感性明顯上升，在外界刺激下難以出現相應的反應力，因此在實施麻醉后極易出現認知功能障礙，導致手術風險明顯上升[7]。老年人循環系統會因年齡增加而有明顯改變，導致出現生理功能異常情況，尤其是一些患者出現循環系統疾病[8]。而且老年人神經系統可自我調節的功能有一定下降，在麻醉、手術治療及體位改變時，容易出現血流動力學變化，如其波動較大，容易造成各種意外事件[9]。因此在對老年骨折患者實施手術麻醉時，應選取合理麻醉方法，降低手術風險。

經研究可知，觀察組術后24 h的MMSE評分高于對照組，觀察組術后6 h、12 h認知功能障礙發生率明顯低于對照組，觀察組T1、T2時的心率、舒張壓、收縮壓均低于對照組。由此可知，觀察組采取硬膜外麻醉可使患者精神狀態更早恢復，有效預防認知功能障礙，避免血流動力學出現顯著波動。在對患者實施麻醉時，老年骨科患者認知功能障礙往往均受到影響，但術后會逐漸恢復到正常情況[10]。對患者實施全麻后，其認知功能受到較大影響，極有可能是因抗膽堿藥物使用劑量較多，導致患者出現記憶力下降遺忘等情況，使得患者精神功能受到不良影響[11]。硬膜外麻醉也會影響患者的認知功能，但作用較小，硬膜外麻醉有可能導致患者術中出現大腦缺氧情況，由此使之認知功能恢復受到一定影響[12]。患者在實施全麻后，恢復速度明顯低于硬膜外麻醉。患者實施硬膜外麻醉時，經胸椎間隙穿刺使用麻醉藥物，可明顯提高鎮痛效果，預防患者因手術治療而出現較為嚴重的應激反應，可明顯減少組織、心肌耗氧量，可明顯提高麻醉效果，而且可對麻醉藥物使用劑量進行合理控制，預防患者血流動力學改變較為明顯，可使之保持良好穩定性，使得麻醉過程具有更高地安全性[13-14]。鎮痛、應激反應、麻醉藥物使用劑量均會對患者血流動力學穩定性產生影響，因此選取更為適宜的麻醉方法，對于保持血流動力學穩定具有重要作用。

表1 兩組患者MMSE評分比較（分，±s）

表1 兩組患者MMSE評分比較（分，±s）

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表2 兩組術后認知功能障礙比較 [例（%）]

表3 兩組血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組血流動力學指標比較（±s）

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總之，對比全身麻醉，硬膜外麻醉可減少老年骨折患者認知功能障礙，對血流動力學影響更小。