超聲診斷妊娠期附件扭轉的臨床價值與聲像圖表現

徐秋晨 劉敏 何甦暉 吳秋梅 郭珊

女性附件扭轉指的是卵巢、輸卵管或者卵巢和輸卵管伴發的扭轉，是婦科常見急腹癥之一。附件扭轉使得卵巢和/或輸卵管的韌帶支持結構發生扭轉并導致血液供應受損，可導致卵巢或輸卵管的壞死，影響生育功能，故附件扭轉一經診斷應迅速給予手術治療。既往報道指出17.4%～20.3%的附件扭轉發生于妊娠期[1-2]，由于妊娠期附件扭轉在臨床癥狀上缺少特異性，同時也缺乏敏感的生化指標，術前診斷具有一定難度，常常導致患者最佳手術時機的延誤。筆者查閱文獻發現，目前針對妊娠期附件扭轉的超聲診斷的文獻報道鮮見。文章回顧性分析經臨床手術及病理證實的53例妊娠期附件扭轉患者的超聲聲像圖，旨在評價超聲在妊娠期附件扭轉的診斷價值，總結超聲診斷妊娠期附件扭轉的聲像圖特征。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

對2015年1月—2020年4月間經醫院行超聲檢查且經臨床手術證實為妊娠合并附件扭轉的53例患者提取資料，對其聲像圖及臨床資料進行回顧性分析。患者年齡19～38歲，平均年齡（25.7±9.6）歲。其中早孕期25例（47.2%），中孕期15例（28.3%），晚孕期13例（24.5%）。53例孕婦均以腹痛為主訴入院，其中4例孕婦伴有少量陰道出血。

1.2 儀器與方法

超聲檢查選用GE voluson S8及E8超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.0～5.0 MHz，腔內探頭頻率7.5～10 MHz，淺表高頻探頭頻率為9～11 MHz。對孕婦的胎兒、子宮及雙側附件區進行掃查，重點觀察并記錄卵巢大小以及是否有卵巢或附件區腫物，記錄腫物的大小、內部回聲，運用彩色多普勒超聲觀察患側卵巢內血流信號是否減少或消失；觀察患側附件區是否存在扭轉蒂部包塊；記錄是否存在腹腔或盆腔游離積液。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 超聲診斷情況及聲像圖特點

53例患者均存在卵巢增大或附件區腫物，其中卵巢增大7例，附件區腫物46例，超聲診斷符合率為100%。其中20例病灶位于左側，33例位于右側。腫物/卵巢最大徑＜5 cm者3例，5～10 cm者36例，10～15例者14例。超聲診斷附件扭轉45例，漏診8例，超聲診斷符合率為84.9%。早孕、中孕及晚孕期附件扭轉的超聲診斷的檢出率分別為92.0%、86.7%、69.2%，三組之間檢出差異無統計學意義（χ2=3.257，P=0.195），見表1。

53例中，超聲檢查共顯示扭轉蒂部包塊38例（71.7%），患側卵巢間質回聲較對側增強12例（22.6%），32例（60.4%）患側卵巢內血供較對側減少/消失，17例（32.1%）患者出現腹/盆腔內游離液體。

根據扭轉主體的不同，妊娠期附件扭轉可分為：（1）卵巢增大伴扭轉型（n=7），超聲圖像上表現為卵巢增大，卵巢間質回聲增強伴卵泡分布排列于卵巢周邊及卵泡壁回聲增強（卵巢水腫征），患側卵巢內血流信號較對側減少或消失，其中5例（71.4%）于患側卵巢旁探及扭轉蒂部包塊回聲（圖1），4例（57.1%）患者伴有盆腔游離液體。（2）輸卵管腫物伴扭轉型（n=4），超聲圖像上表現患側卵巢正常大小，于卵巢旁探及無回聲腫物，3例（75%）患者于腫物與卵巢間探及扭轉蒂部包塊，表現為卵巢＋囊腫＋扭轉包塊的“一囊雙實”聲像圖改變（圖2）。（3）卵巢腫物伴扭轉型（n=42），典型超聲聲像圖表現為卵巢內腫物及腫物旁扭轉蒂部包塊回聲。本研究42例卵巢腫物中23例為無回聲腫物，14例為混合回聲腫物，另有5例腫物為低回聲。31例（73.8%）患者可于腫物旁探及扭轉蒂部包塊，5例患者伴有卵巢水腫征，11例伴有腹/盆腔內游離積液。

2.2 手術及病理結果

53例孕婦均行手術治療，術中所見附件扭轉度數180° 3 例，360° 18 例，540° 4 例，720° 18 例，900° 3 例，1 080 ° 6例，1 440° 1 例。行囊腫剝除術及復位術者32例，行輸卵管/卵巢切除術者21例。46例患者有病理診斷，其中13例為卵巢成熟性畸胎瘤，11例為黃體囊腫，7例為黏液性囊腺瘤， 4例為良性囊腫（未見診斷性上皮），4例為輸卵管副中腎管囊腫，2例為漿液性囊腺瘤，2例為出血性囊腫，1例為濾泡囊腫，1例為卵巢內異癥囊腫，1例為卵巢卵泡膜-纖維瘤。

3 討論

妊娠期激素水平的變化導致韌帶的松弛、卵巢隨著增大的子宮進入腹腔導致卵巢活動空間增大均是導致妊娠期附件扭轉的重要原因[3]。孕期卵巢囊腫發生蒂扭轉的概率比非孕期增加數倍[4]。本文中右側附件扭轉的發生率較左側高，與既往研究報道一致，可能的原因為右側卵巢韌帶較左側更長，且乙狀結腸位于盆腔左側，使得左側附件發生扭轉的空間受限[3]。妊娠期附件扭轉不僅影響孕婦的生育功能，甚至可導致早產、流產等不良妊娠結局，嚴重者甚至發生出血性休克而對生命安全造成威脅。因此，早期、準確的超聲診斷尤為重要。

超聲診斷附件扭轉的常見征象有扭轉蒂部包塊征、卵巢水腫征、卵巢內血供減少/消失、腹/盆腔內游離液體[5-8]。扭轉蒂部包塊是診斷附件扭轉的直接征象，其在超聲圖像上表現為緊靠于腫物或增大的卵巢旁的實性包塊，部分包塊呈“漩渦征”或“蝸牛殼樣”表現[9]，動態掃查可顯示包塊內螺旋樣走形的條索結構。當卵巢腫物為囊性時，加之扭轉包塊可在一側附件區出現一囊一實的雙腫塊特異聲像[10-11]，既往文獻報道超聲檢查蒂部扭轉包塊的顯示率為49.2%～84%[2-3]，與本研究中71.7%（38/53）的顯示率相近。分析漏診病例發現：增大的妊娠子宮及子宮內妊娠物遮擋常影響蒂部扭轉包塊的顯示，當扭轉蒂部位于混合回聲的腫物后方時，扭轉蒂部包塊的顯示亦較為困難。

表1 不同孕周超聲診斷附件扭轉的檢出率 [例（%）]

圖1 卵巢增大伴扭轉聲像圖

圖2 輸卵管腫物伴扭轉超聲圖像

圖3 卵巢腫物伴扭轉聲像圖

當超聲檢查難以顯示扭轉蒂部包塊時，應注意尋找附件扭轉的間接征象。附件扭轉可阻斷卵巢靜脈及淋巴回流，導致卵巢充血引起卵巢水腫、游離液體滲出，卵巢動脈灌注減少或中斷。在聲像圖上可出現卵巢增大、間質回聲增強、卵泡被推擠排列于卵巢的周邊、卵巢內血流信號的減少或消失，以及腹、盆腔積液[7，12-13]。除了常見的卵巢腫物伴扭轉型病例外，本研究發現妊娠期患者可發生一定比例的卵巢增大伴扭轉型病例（13.2%），因此在臨床工作中，仔細對比雙側卵巢的大小、回聲以及血供情況可避免漏診該類型的附件扭轉病例。本研究中另有4例（7.5%）輸卵管腫物伴扭轉型病例，均發生于晚孕期，且病理診斷均為副中腎管囊腫，在聲像圖上表現為卵巢＋囊腫＋扭轉包塊的“一囊雙實”的聲像圖表現，具有一定的特征性。

綜上所述，超聲診斷妊娠期附件扭轉的診斷符合率較高，附件扭轉的超聲聲像改變可表現為扭轉蒂部包塊、卵巢水腫征、卵巢內部血流信號減少以及游離積液，正確識別不同類型附件扭轉的聲像圖特征及特異性超聲征像是超聲診斷的關鍵。