不同劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)ARDS患者肺功能、脫機(jī)時(shí)間及預(yù)后影響的研究

楊偉忠 廖向飛 李利平

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在重癥醫(yī)學(xué)科中是一種極為常見的綜合性疾病，臨床除了為患者采取保護(hù)性肺通氣治療，還會(huì)為其采取分級(jí)治療，如為輕度患者采取無(wú)創(chuàng)通氣治療，為重度患者采取俯臥位肺通氣治療，然而即使采取了分級(jí)治療，患者依然有40%左右的死亡率，預(yù)后可謂是非常不好[1]。糖皮質(zhì)激素屬于抗炎藥物，其對(duì)ARDS這種特征為彌漫性肺泡損傷的疾病有著較為顯著的療效，為保護(hù)性肺通氣治療無(wú)效的患者加用糖皮質(zhì)激素可以縮短其通氣時(shí)間，降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是目前臨床對(duì)糖皮質(zhì)激素的用量尚無(wú)定論，若大劑量應(yīng)用可以取得良好的治療效果，但同時(shí)也會(huì)引發(fā)各種不良反應(yīng)，如近期存在腸道出血、潛在繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期存在肺纖維化風(fēng)險(xiǎn)；而小劑量應(yīng)用雖然安全性高，但取得的療效稍遜于大劑量應(yīng)用[2]。如何平衡安全性與有效性一直是臨床努力研究的課題。本文抽選2019年1—11月期間于本院收治的50例ARDS患者，隨機(jī)分為2組，分別為其大劑量、小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，試對(duì)比不同劑量糖皮質(zhì)激素治療ARDS的安全性和有效性，觀察給患者肺功能、脫機(jī)時(shí)間、預(yù)后帶來(lái)的影響。

1 資料與方法

1.1 患者資料

抽選2019年1—11月期間于本院收治的50例ARDS患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分入大劑量組、小劑量組兩組，每組25例。

大劑量組：男/女：14例/11例；年齡60～72歲，平均（66.73±14.23）歲。小劑量組：男/女：13例/12例；年齡61～71歲，平均（66.71±14.27）歲。比較平均年齡、性別比例等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間可采取統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確的ARDS病因，包括肺部感染、肺外感染、重癥胰腺炎等；（2）患者年齡不低于18歲；（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣，根據(jù)入院病史、體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)結(jié)果，均與柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）中ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[3]；（4）患者家屬同意參加此次研究；簽署知情同意書，理解、明白愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；且本研究納入的患者均符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究中涉及的藥物有過(guò)敏史；（2）對(duì)有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有禁忌證；（3）近期接受過(guò)其他治療；（4）肺纖維化患者；（5）其他疾病終末期患者；（6）合并有肺部腫瘤；（7）因精神疾病、依從性差等原因無(wú)法配合完成研究者[4]。

1.2 方法

兩組均采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療：患者氣管插管機(jī)械通氣，仰臥位，芬太尼，丙泊酚維持鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼氣末二氧化碳分壓主流傳感器模塊置于呼吸機(jī)管路Y管，該模塊基于非色散紅外光譜分析技術(shù)紅外吸收原理而實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓，采用容量控制通氣（PEEP、10 cm H2O，VT 6～8 mL/kg，吸：呼1：2，保證血氧飽和度不低于90%，調(diào)整呼吸頻率維持動(dòng)脈血pH值在7.2左右，呼吸節(jié)律規(guī)整。

在此基礎(chǔ)上，小劑量組按照0.4 mg/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)使用糖皮質(zhì)激素——甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)單位：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040844；規(guī)格：40 mg），持續(xù)2周。大劑量組先按照5 mg/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)使用甲潑尼龍琥珀酸鈉，給予1周沖擊治療，再按照2.5 mg/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)

組間對(duì)比治療前后患者肺功能指標(biāo)：氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）、呼氣 終 末 正 壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）、脫機(jī)時(shí)間、預(yù)后（半年內(nèi)）、不良反應(yīng)（腸道出血、感染、肺纖維化）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中對(duì)比臨床數(shù)據(jù)，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別以 （±s）與例（%）表示，檢驗(yàn)方式分別為t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，若統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算結(jié)果為P＜0.05，則說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療前后肺功能指標(biāo)的組間對(duì)比 （±s）

表1 治療前后肺功能指標(biāo)的組間對(duì)比 （±s）

注：*與治療前相比，P＜0．05

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表2 脫機(jī)時(shí)間、死亡率的組間對(duì)比

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率的組間對(duì)比 [例（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

比較治療前兩組的肺功能指標(biāo)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的氧合指數(shù)、呼氣終末正壓均有明顯改變，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組脫機(jī)時(shí)間、死亡率對(duì)比

兩組的脫機(jī)時(shí)間、死亡率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

小劑量組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于大劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

ARDS以急性呼吸困難、雙肺浸潤(rùn)性病變以及頑固低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，其病理生理基礎(chǔ)為多種炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞參與的機(jī)體炎癥反應(yīng)，患者因肺泡塌陷而無(wú)法正常進(jìn)行氣體交換，肺順應(yīng)性降低，肺泡通氣量顯著降低[5-7]。為了提高肺順應(yīng)性與肺泡通氣量，臨床多以機(jī)械通氣進(jìn)行治療，但重癥患者僅有30%左右的肺泡能夠正常通氣，若給予大潮氣量通氣，會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹，加重肺損傷，導(dǎo)致肺外器官損傷[8-9]。而糖皮質(zhì)激素可以加快ARDS患者的恢復(fù)速度，縮短其呼吸窘迫等癥狀的時(shí)間，相關(guān)研究指出，若能長(zhǎng)期小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療ARDS，不僅療效顯著，安全性也非常高，由ARDS引起的全身炎癥反應(yīng)也可以得到持續(xù)的抑制[10-11]。本文為兩組患者分別大劑量、小劑量應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素——甲基強(qiáng)的松龍，從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，兩組治療后的氧合指數(shù)、呼氣終末正壓均高于治療前（P＜0.05），可見無(wú)論是大劑量還是小劑量，均可以有效改善ARDS患者肺功能，且大劑量組與小劑量組的肺功能指標(biāo)相近（P＞0.05），可見小劑量應(yīng)用同樣可以取得顯著療效。此外，兩組的脫機(jī)時(shí)間、死亡率相近（P＞0.05），可見無(wú)論是大劑量還是小劑量，均可以縮短患者的脫機(jī)時(shí)間，改善其預(yù)后。再看兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率，小劑量組低于大劑量組（4.00%vs.27.00%），可見小劑量組安全性更高[12]。

綜上所述，在療效相近的情況下，臨床應(yīng)該為患者選擇安全性更高的小劑量方案。