PDCA在提高患者對重組人促卵泡激素注射筆正確使用率中的應(yīng)用

張玉珍 楊秀娥

世界衛(wèi)生組織對不孕癥的定義為：婚后男女雙方并無不愿生育的愿望，同居一年，有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未能受孕，則診斷不孕癥[1]。受自身?xiàng)l件、生活環(huán)境、遺傳因素等方面影響，不孕癥在我國的發(fā)病率逐年上升，輔助生殖技術(shù)也逐漸被此類患者接受[2]。在輔助生殖助孕周期中，合理、準(zhǔn)確的進(jìn)行促排卵用藥對于獲取成熟卵母起到至關(guān)重要的作用，也是培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)胚胎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。目前臨床上大多采用重組人促卵泡激素注射筆為患者促排，因其操作簡單所以建議患者自行在家注射。此方便雖然給患者帶來便利，但如果沒有掌握準(zhǔn)確的操作方法將給患者帶來極大的不良后果，不但增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且藥物劑量使用不準(zhǔn)確將影響促排效果，甚至出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。由此可見，如何確保患者能準(zhǔn)確使用重組人促卵泡激素注射筆顯得尤為重要。PDCA循環(huán)是管理學(xué)中一個(gè)常用模型[5]，據(jù)研究報(bào)道PDCA循環(huán)工具對于提高臨床工作質(zhì)量起到很重要的作用[6]。醫(yī)院生殖中心于2019年3—11月運(yùn)用開展了PDCA循環(huán)工具提高患者自行使用重組人促卵泡激素注射筆正確使用率，收到良好效果，現(xiàn)予報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選中2019年3—5月本中心收治的102例不孕癥患者為對照組，患者年齡23～42歲，平均年齡（31.5±2.4）歲。文化水平：53例為大專及以上學(xué)歷，28例為高中及中專學(xué)歷，21例為中學(xué)及以下學(xué)歷；2019年9—11月收治的102例不孕癥患者為試驗(yàn)組，患者年齡 22～43歲，平均年齡（30.5±3.4）歲；文化水平：47例為大專及以上學(xué)歷，29例為高中及中專學(xué)歷，26例為中學(xué)及以下學(xué)歷；兩組研究對象入組標(biāo)準(zhǔn)均為：符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)的不孕癥適齡婦女，均為初次使用重組人促卵泡激素注射筆的患者，排除有肢體殘障、溝通障礙、醫(yī)護(hù)工作者、暈針者、曾經(jīng)使用過胰島素筆者。兩組研究對象的年齡與文化水平等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組由同一組工作人員進(jìn)行管理。

1.2 方法

對照組為2019年3—5月收治的患者，采用傳統(tǒng)方法：視聽相結(jié)合，對需要自行注射用藥的患者先掃描宣教視頻二維碼觀看注射操作流程一或兩遍，然后由本科室護(hù)士對其示范操作流程。試驗(yàn)組為2019年9—11月收治的患者采用改進(jìn)后的方法對需自行注射用藥的患者進(jìn)行的指導(dǎo)，兩組人群實(shí)施的方法不完全一樣。

1.2.1 計(jì)劃（P） （1）現(xiàn)狀及目標(biāo)：本院生殖醫(yī)學(xué)中心對需使用促排藥果納芬注射筆（生產(chǎn)廠家：默克雷蘭諾公司意大利藥廠；批文準(zhǔn)號：注冊號S20110005；規(guī)格：33 μg，450 IU，預(yù)充式注射筆）的助孕患者采用傳統(tǒng)方法指導(dǎo)患者，此方法未對患者自行注射情況作進(jìn)一步的操作考核指導(dǎo)。2019年2月本科室設(shè)計(jì)“助孕患者自行使用重組人促卵泡激素注射筆現(xiàn)況調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括：選擇的注射部位、注射部位消毒方法、操作注射筆方法、皮下注射方法、醫(yī)療廢棄物處理方法、評價(jià)注射效果（有無藥物外滲、瘀斑等）。對本科室2019年3—5月收治的102例患者作為對照組進(jìn)行針對性調(diào)查，結(jié)果顯示：注射手法不當(dāng)47例（46.1%）、針頭處理不當(dāng)45例（44.1%）、針頭溢液28例（27.5%）、調(diào)節(jié)劑量不當(dāng)24例（23.5%）、皮膚消毒不當(dāng)16例（15.7%）。（2）組建PDCA小組：由護(hù)士長為組長，副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名，共5人組成的改進(jìn)小組，針對存在的問題進(jìn)行PDCA改進(jìn)。（3）查找問題，分析原因：小組召開持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)討論會(huì)，采用頭腦風(fēng)暴的形式，各抒己見，同時(shí)利用魚骨圖工具從管理、使用工具、患者、護(hù)士等方面討論分析助孕患者自行使用重組人促卵泡激素注射筆發(fā)生不正確使用事件的原因：①護(hù)士原因：A：操作演示不到位；B：工作負(fù)荷重；C：健康教育不夠。②患者原因：A：欠缺專業(yè)、規(guī)范培訓(xùn)；B：部分患者理解能力差；C：缺乏醫(yī)療垃圾正確處理意識(shí)。③使用工具原因：注射針頭太細(xì)注射量小，無法感受是否已注射藥物；B：缺乏注射筆注射流程演示圖。④管理因素：A：健康教育工作未得到有效落實(shí)，宣教形式單一；B：缺乏宣教流程；C：對患者自行注射的準(zhǔn)確性監(jiān)管不到位。（4）實(shí)施計(jì)劃制定：利用柏拉圖法則找出最主要的4個(gè)因素進(jìn)行有效改進(jìn)并組織開展，包含：①多途徑宣教；②規(guī)范注射操作流程；③確定考核標(biāo)準(zhǔn)；④延續(xù)護(hù)理。

1.2.2 實(shí)施（D） （1）多途徑宣教 通過制作PPT宣講、二維碼掃碼播放宣教視頻、發(fā)放健康教育處方等為患者講解不孕癥的相關(guān)知識(shí)及治療過程，果納芬注射筆的正確使用方法：在病房候診區(qū)宣教欄擺放重組人促卵泡激素注射筆注射的宣傳手冊，同時(shí)將果納芬注射筆操作流程的二維碼貼于醒目位置，供患者掃碼學(xué)習(xí)操作流程，候診區(qū)播放用藥注意事項(xiàng)的相關(guān)宣教視頻，囑咐患者操作要按照藥物的使用說明書嚴(yán)格進(jìn)行[7]。（2）規(guī)范注射操作流程，制作圖文并茂操作SOP，提高患者自行注射技能具體流程：①七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生；②干凈、清潔、安全的操作臺(tái)面將酒精棉球、針頭、彎盤、銳器盒、預(yù)充注射筆等物品按順序擺放； ③將筆帽取下，密封片去除后安裝上注射針頭、輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)劑量調(diào)整旋鈕至針尖有少許溢液即可進(jìn)行注射（新筆首次注射需排氣，再使用時(shí)則不必排氣）。④針柄的刻度轉(zhuǎn)盤進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，讓其達(dá)到醫(yī)師所囑咐的劑量。⑤選擇腹部注射為主，肚臍半徑5 cm以外（一個(gè)拳頭大小），用酒精棉片消毒皮膚后，將皮膚捏起，在褶皺處垂直進(jìn)針進(jìn)行注射，按下劑量設(shè)置旋鈕，推注完成之后將針頭在皮膚中停留10 s之后再拔針（注射部位應(yīng)該左右輪換，避免長時(shí)間注射同一位）；⑥完畢后拔出針頭，使用無菌棉球?qū)︶樠鄄课惠p按3 min；⑦將針頭取下放至加蓋的硬盒中，嚴(yán)禁針頭重復(fù)使用或共用針頭。（3）確定患者自行注射考核標(biāo)準(zhǔn)：在觀看完視頻及演示流程之后，在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行一對一的實(shí)踐并由護(hù)士對其操作流程進(jìn)行考核，考核合格患者可在家自行使用重組人促卵泡激素注射筆。（4）延續(xù)護(hù)理：由一名護(hù)士組建患者微信群，群管理員定期在群里上傳操作二位碼、宣教視頻、操作流程圖供患者在家鞏固操作流程。同時(shí)患者將每日使用重組人促卵泡激素注射筆的情況進(jìn)行反饋，如有問題、疑惑等均可向群主反應(yīng)，群主將予一一解答，群里其他患者也能及時(shí)獲取相關(guān)信息，有效避免同類情況的發(fā)生。

1.2.3 檢查（C） 質(zhì)量改進(jìn)小組成員于2019年9—11月根據(jù)執(zhí)行階段措施開展情況再次采用“助孕患者自行使用重組人促卵泡激素注射筆現(xiàn)況調(diào)查表”對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的102例患者作為試驗(yàn)組進(jìn)行針對性調(diào)查，結(jié)果顯示：注射手法不當(dāng)16例（15.7%）、針頭處理不當(dāng) 15例（14.7%）、針頭溢液14例（13.7%）、調(diào)節(jié)劑量不當(dāng)11例（10.8%）、皮膚消毒不當(dāng)7例（6.9%）。

1.2.4 處理（A） 質(zhì)量改進(jìn)小組成員對措施開展中存在的不足、獲得成績等進(jìn)行總結(jié)，對尚需改進(jìn)之處再次進(jìn)行整改。存在不足：缺乏正確處理醫(yī)療垃圾意識(shí)而亂棄一次性注射針頭。針對不足之處討論分析改進(jìn)措施并作為下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

以“助孕患者自行使用重組人促卵泡激素注射筆現(xiàn)況調(diào)查表”為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查并比較PDCA實(shí)施前后不正確使用事件的發(fā)生率，主要包括：消毒皮膚不當(dāng)、劑量調(diào)節(jié)不當(dāng)、注射方法不當(dāng)、處理針頭不當(dāng)、注射針頭溢液。

表1 對照組和試驗(yàn)組不正確使用事件發(fā)生率比較 [例（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（±s），P＜0.05 示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和試驗(yàn)組不正確使用事件發(fā)生情況比較，試驗(yàn)組患者在家自助使用期間不正確使用事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)活動(dòng)的開展完善了多元化的健康宣教模式，降低了不正確使用事件的發(fā)生率

對于初次使用重組人促卵泡激素注射筆的患者來說完全屬于新技術(shù)，零基礎(chǔ)，更需要護(hù)理人員進(jìn)行耐心細(xì)致的宣教和講解[8]。運(yùn)用二維碼掃碼播放宣教視頻、制作PPT宣教視頻、發(fā)放健康教育處方、建立微信群等多途徑的宣教模式，明顯降低了患者使用不正確使用事件[9]。

3.2 PDCA循環(huán)活動(dòng)的開展提高了護(hù)理人員的責(zé)任心和與患者的溝通能力

輔助生殖技術(shù)是一種借助醫(yī)療技術(shù)為不孕癥患者提供助孕治療使其達(dá)到妊娠結(jié)局的技術(shù)，主要包含人工授精和體外受精-胚胎移植兩種方式，在提高不孕癥患者的妊娠率中取得明顯效果，但治療過程中患者不良的心理狀態(tài)對整個(gè)助孕周期結(jié)局影響巨大[10]，女性在孕育胎兒中是作為不可或缺的一方，在治療周期中承擔(dān)著巨大的心理壓力[11]。小組活動(dòng)中，護(hù)士為使患者減輕心理負(fù)擔(dān)且減少患者自行注射時(shí)不正確使用事件的發(fā)生，不得不更好的學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)及學(xué)習(xí)提高與患者的溝通能力。

3.3 PDCA循環(huán)活動(dòng)的開展不但減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，最重要的是提高了患者的治療信心

患者自行使用重組人促卵泡激素注射筆過程中，一旦操作不當(dāng)不僅會(huì)影響治療結(jié)局，而且對患者的身體也會(huì)產(chǎn)生不良影響[12]。不孕癥的患者自身在心理易產(chǎn)生自卑感、無助感，缺乏社會(huì)的認(rèn)同感[13]。IVF治療周期長，難度大，費(fèi)用高，且手術(shù)的成功率僅為30%～50%[14]。護(hù)理人員對患者給予系統(tǒng)科學(xué)的心理干預(yù)措施，樹立了患者對于醫(yī)務(wù)人員的信任感[15-16]。此次改進(jìn)項(xiàng)目的宗旨是讓患者全面掌握重組人促卵泡激素注射筆注射的使用方法，進(jìn)而降低了患者害怕自我注射的心理負(fù)擔(dān)，提高了患者自行使用注射筆的安全性。

綜上所述，PDCA循環(huán)在助孕患者果納芬預(yù)裝注射筆自行注射中的應(yīng)用，有效降低了不正確使用事件的發(fā)生率，提高了患者對重組人促卵泡激素注射筆的正確使用率。