腹腔鏡手術與傳統手術治療小兒腹股溝斜疝

蘇宏偉

疝氣多為腹壁失去完整性，無法維持人體腹腔內臟器正常解剖位置，于重力及腹內壓升高雙重影響下，體內臟器經腹壁缺損處向外脫出引起[1-3]。疝氣以腹股溝疝最為多見，流行病學分析指出小兒、老年人群為疝氣高發群體，小兒疝氣的形成多為將胚胎發育時鞘膜未完全關閉所致，臨床以腹股溝斜疝多見[4-5]。流行病學認為，當前小兒疝氣發病率呈逐年上升趨勢，僅十年漲幅30%左右。小兒疝氣形成后隨病程延長包塊體積增大，易使絞窄等并發癥發生，危及患兒生命健康[6]。當前治療以手術治療為主，不同術式的選取臨床治療效果存在一定差異，傳統手術及腹腔鏡手術均為常見術式，文章為觀察本院此兩種術式小兒疝氣治療中的臨床效果，選入234例患兒完成研究，詳情見下文。

1 資料及方法

1.1 資料

選入2016年1月—2019年9月本院收治的疝氣患兒234例，選入標準：（1）監護人知情并自由選擇術式；（2）經影像學檢查確證為小兒疝氣；（3）未合并免疫性疾病；（4）手術耐受。排除標準：（1）一般資料核查有誤；（2）合并心、肺、腎器質性疾??；（3）血小板凝血功能異常；（4）合并可影響本次觀察指標的其他疾病。此234例患兒根據實際完成術式分組，腹腔鏡組33例、對比組201例，腹腔鏡組含女2例、男31例，年齡1～11歲，平均（5.63±1.03）歲，單側疝氣30例，雙側疝氣3例；對比組含女8例，男193例，年齡1～12歲，平均（5.71±1.02）歲，單側疝氣192例，雙側疝氣9例，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。此次研究已征得倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患兒均于術前6 h禁食、4 h禁飲，術前排光膀胱并建立補液通路。傳統手術組治療：患兒取仰臥位，麻醉后于腹股溝處內環口內下方做一斜切口，長度控制1～3 cm，分離相應肌層組織，尋得疝囊，完成疝囊高位結扎處理，小的疝囊予完全游離，并切除結扎后多余疝囊；大的疝囊疝囊橫斷，頸部高位結扎，遠端疝囊保留。注意保護鄰近組織。男性保護好輸精管及精索血管；女性保護好子宮圓韌帶。逐層縫合關閉手術切口。腹腔鏡組治療操作為：患兒取仰臥為，頭低腳高10°～15°，予以全身麻醉后選擇臍孔為觀察孔Trocar穿刺點，使用3 mm或5 mm Trocar穿刺入腹，建立氣腹，氣壓控制6～8 mmHg，流量設置為2.0～2.5 L/min。鏡下尋得腹腔內患側內環口，觀察對側有無隱性鞘狀突口未閉合。于患側腹直肌外側緣臍下2～3 cm位置用3 mm Trocar建立輔助操作孔，患側內環口正上方相應皮膚用角針刺破皮膚，經此破口將帶有7#絲線的10 cm長直針針鼻端刺入，腔鏡下直視引導直針繞內環口，經內側腹膜前繞過患側輸精管（女性為子宮圓韌帶）后再刺入腹腔內，鏡下將直針導入的絲線一端拽入腹腔內。退出直針，重新帶入一7#絲線經原皮膚破口刺入，經內環口外側腹膜前將直針刺入原腹腔腹膜破口，輔助分離鉗將后導入的7#絲線拉入腹腔內形成一小線圈，兩端絲線尾均留于體外，將之前導入腹腔內絲線經此線圈穿過。退出直針并拉出線圈將導入腹腔內的7#絲線帶出體外，擠壓患側陰囊將疝囊內氣體排出，收緊繞疝囊內環口絲線并打結，剪除多余線頭并埋線結于皮下。腹腔鏡全程確認此過程，如此完成患側疝囊高位結扎術。如對側有隱匿性疝，同法予行疝囊高位結扎術。解除氣腹縫合手術切口。

1.3 觀察指標

記錄患兒術中失血量、住院時間、初次下床活動時間、術后禁食時長、治療費用并行組間對比。觀察統計患兒陰囊腫脹、陰唇腫脹等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0軟件處理數據，計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡組同對比組術后禁食時長、初次下床活動時間、術中失血量對照

腹腔鏡組術后禁食時長更短，初次下床活動時間更短，術中失血量更少（P＜0.05），見表1。

2.2 腹腔鏡組同對比組住院時間、治療費用對照

腹腔鏡組住院時間顯著更短但治療費顯著更高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 腹腔鏡組同對比組并發癥對比

腹腔鏡組并發癥發生率同對比組對照顯著更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

腹股溝斜疝的發生常與這兩方面原因相關，一是具有正常支撐功能的腹壁由于各種原因強度下降，二是先天發育階段腹膜鞘狀突出并未正常關閉[7-9]。小兒腹股溝斜疝則主要由于發育過程中腹膜鞘狀突出未充分閉合所致疝氣。流行病學統計顯示當前小兒疝氣發病率為0.8%～4.3%，以男性患兒患病最為常見，男女發病率之比達10：1[10-12]。疝氣包塊形成后，初期無明顯不適，隨病情進展可影響患兒正常活動，包塊逐漸增大，易導致感染、絞窄等危重并發癥發生，潛在危害性較大，若未及時治療存一定致死風險。當前我國小兒疝氣發病率較以往有所上升，相關治療方案受廣泛重視[13-14]。小兒腹股溝斜疝病理為腹膜鞘狀突出未完全關閉，正常組織器官失去原有生理位置所致，藥物治療并無直接治療效果，遂均采用手術治療。通過手術復位，并將未閉合鞘狀突出人工閉合（即疝囊高位結扎術）達到治療本病的目的。不過，臨床治療中傳統手術或腔鏡手術的實質均是疝囊高位結扎術，治療效果上應該是不分伯仲。但不同術式的擇取對于術后下床活動時間、傷口疼痛、血清腫等手術并發癥還是存在區別的。

傳統手術一般以腹股溝區橫切口入路，解剖患兒腹股溝區，完成疝囊分離并進行高位結扎后達到治療本病的目的。傳統手術應用時間長，術式相對成熟，臨床應用中多數基層醫院外科醫師均可施術，操作不難，不過手術創傷性較大，小兒組織結構細微，術中肉眼辨識有時較困難，所謂臨床上“小兒解剖結構較不清”之說，對防患術中鄰近組織損傷不利。對于患兒術后恢復、并發癥控制較為不利，且術后瘢痕明顯[15-17]。

腹腔鏡屬于現代醫學產物，多年臨床推廣應用中不僅于多種疾病診斷中取得良好應用效果，且衍生出大量腹腔鏡手術用于各類疾病治療中[18-19]。腹腔鏡術式利用腹腔鏡獲取患者體內病區視野，避免以大手術切口獲取手術視野，極大減少了手術創傷，利于控制術中出血量及術后并發癥；腹腔鏡手術鏡下直視解剖內環口腹膜前結構，還可減少對患兒腹股溝區解剖結構的破壞，且不進行精索游離，降低了由于血管神經損傷所致缺血性睪丸炎發生率；經腹腔鏡獲取手術視野，可具有一定放大局部的作用，利于局部解剖結構的辨識，可減少手術中醫源性誤傷；無需進行疝囊分離，術后血清腫等并發癥也可減少；恢復下床活動時間與兩因素有關，一是麻醉方式及時長，小兒斜疝均需全麻，手術時長亦相仿，故此因素差別不大[20]。二是切口疼痛程度影響，腔鏡手術僅兩小3～5 mm Trocar孔及一針刺傷口，術后疼痛較傳統切口輕，所以下床活動往往提前。此外，手術過程中可有效觀察對側是否有隱匿性疝，可能有利于避免因隱匿疝發作導致的二次手術[21-22]。但，此次研究結果中腹腔鏡組痛對比組對照，雖然治療費用更高，但患者術后禁食時長與初次下床活動時間均更短，術中失血量也更少，總住院時間更短，術后并發癥觀察為腹腔鏡組并發癥發生率顯著更低。

表1 腹腔鏡組同對比組術后禁食時長、初次下床活動時間、術中失血量對照（±s）

表1 腹腔鏡組同對比組術后禁食時長、初次下床活動時間、術中失血量對照（±s）

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表2 腹腔鏡組同對比組住院時間、治療費用對照（±s）

表2 腹腔鏡組同對比組住院時間、治療費用對照（±s）

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表3 腹腔鏡組同對比組并發癥對照[例（%）]

此次研究收集病例數腔鏡組僅有33例，而傳統手術組201例，樣本量偏差大。這可能與家屬對新事物理解及接受需要一個過程有關，筆者有鮮明感覺，越是后期，家屬愿意選擇腔鏡手術的比例越來越高。近兩個月筆者所接受小兒腹股溝斜疝病人均選擇腔鏡手術。另，仍有部分臨退休醫生對腔鏡技術掌握不足，不愿承擔新技術額外風險的角度考慮，在他們的病人群里選擇傳統手術的比例也偏多，可能與這類醫生術前談話時推薦的偏倚有關。

綜上所述，臨床小兒腹股溝斜疝治療中，腹腔鏡手術與傳統手術效果相當。但其并發癥更少，術后疼痛更輕，術后恢復下床活動時間更短，此類患兒治療中可優先考慮。