柴芍龍牡湯加味治療肝郁血虛型腦卒中后失眠的療效觀察

趙冬芝，洪秋陽，陳東麗，譚 杰，劉艷芳

腦卒中病人56%～68%伴有失眠或睡眠結構紊亂[1]，失眠引起日間功能受損[2]，如焦慮、恐懼、反應遲鈍、注意力減退、嗜睡或抑郁等癥狀，對腦卒中病人神經康復、生活質量和身心健康均有影響。腦卒中后失眠給病人工作生活帶來嚴重影響，并且對病人家庭及社會均造成沉重負擔，因此，如何有效改善失眠癥狀是腦卒中康復的研究熱點之一。現代醫學治療失眠主要是快速誘導入睡、延長總睡眠時間，以鎮靜催眠、抗焦慮、抗抑郁藥為主，療效確定，但均存在不同程度的不良反應或依賴性和撤藥綜合征，因此，對腦卒中后失眠病人給予中醫治療優勢突出。根據腦卒中后失眠肝郁血虛證的病機特點以柴芍龍牡湯加味進行治療，柴芍龍牡湯源自陳源生老中醫，根據張仲景《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而成。本研究觀察柴芍龍牡湯加味治療肝郁血虛型腦卒中后失眠的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月—2019年10月于北京市順義區空港醫院神經內科住院的80例腦卒中后失眠肝郁血虛證病人，隨機分為治療組和對照組。

治療組40例，男19例，女21例；年齡41～70(52.7±6.1)歲；病程1～18(6.8±2.7)個月。對照組40例，男18例，女22例；年齡42～69(53.5±5.9)歲；病程1～17(6.7±2.9)個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫腦卒中診斷標準 參照全國第四屆腦血管病學術會議制定的《腦出血或腦梗死的診斷標準(1995)》[3]，經頭顱CT平掃或磁共振成像(MRI)證實；首次發生腦卒中，且不伴有認知障礙、意識障礙等，可基本完成臨床觀察量表的測評。

1.2.2 西醫失眠診斷標準 參照美國《精神障礙診斷和統計手冊(DSM-Ⅴ)》[4]：以失眠為幾乎唯一癥狀，包括入睡困難、多夢、眠淺、醒后難再入睡或感勞累、早醒、日間無精神等；失眠癥狀至少持續1個月，且每周發生3次及以上；失眠引起明顯苦惱，工作效率下降，或造成精神障礙癥狀；排除其他精神或軀體疾病。

1.2.3 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的肝郁血虛證證候標準；腦卒中后失眠的主要臨床表現有肢體活動不利，或伴有手足拘攣、麻木，或言語不利等腦卒中癥狀并兼有入睡困難，夢多易醒，醒后難再入睡，或急躁易怒，善太息，胸脅脹滿，舌紅苔白或黃，脈弦數。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準和證候診斷標準；年齡18～70歲；入組時匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分>7分；入組前1個月未服用精神類藥物；所有病人均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 失眠癥狀發生在腦卒中之前，或失眠是由手術、疼痛、發熱等疾病及生活習慣改變或外界環境干擾引起；合并肝、腎、心血管、血液等嚴重原發病，或嚴重精神障礙疾病人；酗酒或精神活性藥物濫用；哺乳期或妊娠期婦女；近1個月參與其他研究項目。

1.5 脫落標準 病人未能完成整個研究過程提前退出；臨床資料不全和未按時治療而影響評估；治療期間出現病情惡化或嚴重并發癥，給予緊急救治。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療 參照《中國腦血管病防治指南》2007年版，同時給予兩組腦卒中常規治療，包括藥物、基本生命支持、腦卒中健康宣教等。治療期間禁飲濃茶、咖啡及酒精性飲料等。

1.6.2 治療組 給予柴芍龍牡湯加味治療，組方：柴胡12 g，白芍24 g，龍骨24 g，牡蠣24 g，玉竹15 g，茯苓12 g，甘草6 g，酸棗仁15 g，當歸10 g，夜交藤30 g，加水煎煮濃縮至300 mL，每日1劑，于午飯后和晚上睡前分兩次溫服，連續治療4周。

1.6.3 對照組 給予艾司唑侖片(北京中新藥業股份有限公司生產，國藥準字：H13020687)1 mg，睡前半小時口服，每日1次，連續治療4周。

1.7 觀察指標

1.7.1 PSQI[5]PSQI評分包括24個條目，其中5個為不計分條目，19個參與計分的自評條目，評估病人近1個月睡眠整體狀態；包括日間功能障礙、催眠藥物、睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率和睡眠障礙7個維度，按0～3分進行計分，總分0～21分。我國成人睡眠質量為7分，得分越高提示睡眠質量越差。分別于治療前及治療結束后1個月、隨訪時分別進行評定。

1.7.2 腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)[6]SS-QOL用于評定腦卒中病人生活質量，采用等距等級條目形式，5級評分制，包括思維、精力、家庭角色等12方面49項內容，得分越低提示生活質量越差。于治療前及治療結束后1個月、隨訪時分別進行評定。

1.7.3 食欲素A水平 分別于治療前、治療結束時和治療結束后1個月隨訪時抽取空腹靜脈血2 mL，分離血清后，采用競爭酶聯免疫分析法(EIA)測定血清食欲素A水平。試劑盒購自美國Phoenix公司，所有待測標本均嚴格按照說明書進行。

1.7.4 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定，痊愈：睡眠6 h以上或時間正常，醒后無疲倦，睡眠深沉；顯效：睡眠時間增加3 h以上，癥狀改善明顯，睡眠深度增加；有效：睡眠時間增加不足3 h，癥狀有所減輕；無效：睡眠無改善。

1.7.5 安全性指標 對研究過程中的不良事件進行記錄和處理，相關檢查如心電圖、血常規、肝腎功能等，不良事件程度、結果及是否與用藥相關進行評價，均詳細記錄，并給予妥善解決。

2 結 果

2.1 兩組治療前后PSQI總分比較 兩組治療后及隨訪PSQI總分較治療前均下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后PSQI總分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后SS-QOL評分比較 兩組治療后及隨訪SS-QOL評分較治療前均提高，且治療組SS-QOL評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后SS-QOL評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后血清食欲素A比較 兩組治療后及隨訪血清食欲素A含量較治療前均改善，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組和對照組食欲素A含量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清食欲素A水平比較(±s) 單位：pg/mL

2.4 兩組臨床療效比較 治療4周后，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(92.5%和77.5%，P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.5 安全性評價 研究過程中，兩組血常規、肝腎功能等均無明顯異常，未發生嚴重不良反應。

3 討 論

中醫學對腦卒中后失眠有深刻的認識。腦卒中屬中醫學“中風”范疇，為本虛標實之證。失眠屬中醫學“不寐”“不得眠”“目不暝”等范疇，其病機為陽不入陰，病位在心、腦[14]?！吨T病源候論》記載：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛未和，故生于冷熱。陰氣虛衛氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠?！笨梢娔X卒中后臟腑氣血虧虛、心神缺乏氣血濡養是失眠的重要原因。腦卒中后病人多情緒低落，肝氣郁滯，郁而化火，擾動心神，故而不眠。相關研究報道，腦卒中后失眠病人以肝郁血虛證多見[15]。治療肝郁血虛型腦卒中后失眠從肝論治，佐以養血鎮驚安神，方藥以柴芍龍牡湯加味。臨床應用柴芍龍牡湯治療失眠有相關報道[16-17]。方中柴胡苦平微寒，性味輕清，條達肝氣，疏散氣滯；當歸、白芍補血行血、養血柔肝，體質為肝陰不足、風陽上擾者適用；茯苓補氣健脾，以生氣血，能去胸中邪氣、除煩而定驚；玉竹味甘性微寒，養陰益氣生津，緩肝柔潤熄風；甘草調和諸藥，與茯苓甘淡和中，與白芍苦干化陰；酸棗仁養血斂肝、寧心安神；夜交藤養心安神、祛風通絡；龍骨、牡蠣鎮驚安神、潛陽熄風，能斂肝之陰，固腎之精[18]。有研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療失眠能減少失眠反彈的發生，并降低PSQI評分，具有較高的安全性[19-20]。此方有升有降，具有疏肝解郁、柔潤熄風、鎮驚安神、養血通絡的功效。

本研究通過PSQI、SS-QOL評分比較，提示柴芍龍牡湯加味能改善病人夜間睡眠質量，提高生活質量及促進神經功能恢復方面優于對照組，表明柴芍龍牡湯加味治療肝郁血虛證臨床療效確切。柴芍龍牡湯加味治療腦卒中后失眠可能通過降低體內食欲素A水平，恢復睡眠覺醒周期，治療失眠。通過隨訪期的療效評價，表明中藥作用持久、療效穩定。