腦梗死合并肺部感染病人Th1/Th2、CRP/ALB比值和NLR變化及臨床意義

趙 磊，薛 劍，王瑜玲，史學晗，鞏 東，榮萌萌

腦梗死又稱缺血性腦卒中，約占全部腦卒中的70%，肺部感染是腦梗死后常見的并發癥[1]。一項流行病學調查研究顯示，缺血性腦卒中病人肺部感染發病率為11.4%[2]，明顯高于院內獲得性下呼吸道感染發生率[3]，且肺部感染明顯增加腦卒中病人死亡率[4]。因此，探討腦卒中特別是缺血性腦卒中發生肺部感染的相關機制，并提出預測措施，具有重要的臨床價值。相關研究認為，腦梗死后意識障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸與肺部感染密切相關，同時提出腦梗死導致的機體免疫抑制與腦梗死后肺部感染的發生密切相關[5]。本研究探討腦梗死合并肺部感染病人輔助型T細胞1/輔助型T細胞2(Th1/Th2)、C反應蛋白與白蛋白(CRP/ALB)比值和中性粒細胞/淋巴細胞計數比值(NLR)變化及臨床意義，并分析其是否為腦梗死合并肺部感染危險因素，以期為治療和預防提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2019年6月石家莊市第五醫院就診的單純腦梗死病人238例作為腦梗死組，腦梗死合并肺部感染109例病人作為感染組，另取71名健康體檢者作為對照組。腦梗死組，男147例，女91例，年齡(54.60±7.22)歲；感染組，男68例，女41例，年齡(55.82±6.79)歲；對照組，男44名，女27名，年齡(53.45±7.03)歲。3組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象或家屬均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有病人均符合《中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識》[6]制定的診斷標準，腦梗死合并肺部感染診斷標準符合《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[7]制定的相關標準；年齡>18歲，所有病人住院時間均>72 h。排除標準：入院時腦死亡或發生心搏驟停；合并急性冠脈綜合征；嚴重肝腎功能衰竭；有自身免疫性疾病或全身惡性疾病；存在其他感染性疾病；入院時已發生肺部感染；妊娠期或哺乳期婦女等。

1.3 方法

1.3.1 實驗室指標 采集所有研究對象清晨空腹肘靜脈血10 mL，置于真空抗凝管中。CRP、ALB水平檢測：低速冷凍離心機以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定CRP、ALB水平，并計算CRP/ALB比值；Th細胞測定：采用流式細胞儀測定Th1及Th2水平，計算Th1/Th2比值；NLR比值測定：采用全自動血細胞分析儀檢測中性粒細胞和淋巴細胞，計算NLR比值。

1.3.2 臨床指標 收集腦梗死病人臨床資料，包括性別、年齡、慢性病史(高血壓病史及糖尿病史)、是否吸煙、有無長期臥床、有無吞咽困難、是否進行侵襲性操作等。

1.4 觀察指標 ①觀察各組Th1/Th2、CRP/ALB和NLR水平變化。②將感染組按照肺部感染評分(CPIS)進行分級，分析Th1/Th2、CRP/ALB和NLR與肺部感染嚴重程度之間的關系。CPIS評分內容[8]：體溫、白細胞計數、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影、氣管吸取物培養，總分12分，分數越高提示感染越嚴重，其中CPIS評分>6分為高分組，≤6分為低分組[9]。③電話和門診隨訪所有病人6個月，調查腦梗死合并肺部感染死亡人數，分析死亡組與生存組Th1/Th2、CRP/ALB和NLR之間是否存在差異。④采用Logistic回歸分析Th1/Th2、CRP/ALB和NLR是否為腦梗死肺部感染死亡的危險因素。

2 結 果

2.1 3組Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比較 感染組Th1/Th2比值低于腦梗死組和對照組，CRP/ALB和NLR比值高于腦梗死組和對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比較(±s)

2.2 不同肺部感染程度病人Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比較 高分組Th1/Th2比值低于低分組，CRP/ALB和NLR比值高于低分組(P<0.01)。詳見表2。

表2 不同肺部感染程度病人Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比較(±s)

2.3 死亡組與生存組Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比較 死亡組Th1/Th2比值低于生存組，CRP/ALB和NLR比值高于生存組(P<0.01)。詳見表3。

表3 死亡組與生存組Th1/Th2、CRP/ALB和NLR比較(±s)

2.4 腦梗死病人發生肺部感染的相關因素分析 比較發生肺部感染和未發生肺部感染的腦梗死病人臨床資料，結果顯示：吸煙、長期臥床、吞咽困難比較，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 腦梗死病人發生肺部感染的相關因素分析

2.5 腦梗死病人發生肺部感染的多因素Logistic分析 將單因素分析中差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：CRP/ALB、NLR、吸煙、長期臥床、吞咽困難是腦梗死發生肺部感染相關危險因素，而Th1/Th2是的保護性因素。詳見表5。

表5 腦梗死病人發生肺部感染的多因素Logistic分析

2.6 受試者工作特征曲線(ROC)分析 采用ROC對Th1/Th2、CRP/ALB、NLR進行分析，結果顯示：CRP/ALB和NLR曲線下面積較大，具有預測價值。詳見表6，圖1。

圖1 ROC曲線分析圖

表6 Th1/Th2、CRP/ALB、NLR預測腦梗死病人發生肺部感染的臨床價值

3 討 論

腦梗死病人除少數死于腦干梗死和腦疝外，多數病人死于合并癥，其中肺部感染是腦梗死發病后常見的合并癥之一。相關研究發現，腦梗死后肺部感染發病率為2.9%～26.0%[10-11]，因此，及時準確地判斷肺部感染及嚴重程度對臨床治療方案的調整和疾病預后具有積極的臨床意義。腦梗死病人自主活動較差，使用CT等影像學手段觀察病情發展存在一定局限，而Th1/Th2、CRP/ALB和NLR是易獲得且方便的動態監測血清指標，大量研究證明，Th1/Th2、CRP/ALB和NLR與肺部感染、肺部感染嚴重程度具有相關性[12-14]。

腦梗死導致的細胞免疫功能低下是肺部感染發生的重要機制之一。腦梗死導致腦損傷后釋放免疫調節介質及降鈣素基因相關肽，通過一系列作用，最終與Th1細胞、Th2細胞和巨噬細胞等免疫細胞上相應的受體結合，引起這些細胞的免疫功能下降，從而產生全身免疫抑制，同時右側大腦半球與T淋巴細胞活化有關，因此，右側腦卒中更易導致T淋巴細胞數量和活化下降，增加病人感染概率。本研究結果顯示，腦梗死病人和腦梗死發生肺部感染病人Th1/Th2比值低于健康對照組，與相關研究報道[15-17]一致，這可能是由于腦梗死導致機體發生應激反應，機體免疫功能紊亂，從而引起Th1向Th2的遷移。本研究結果顯示，感染組Th1/Th2比值低于腦梗死組，這可能是由于腦梗死病人免疫功能下降易誘發肺部感染，而Th1/Th2失衡導致機體免疫功能下降易發生感染有關，同時合并肺部感染后進一步加劇炎癥反應，導致抗炎因子大量釋放，機體免疫功能下降，清除感染細菌能力降低，造成細胞內毒素升高或組織損傷，繼而刺激巨噬細胞釋放前列環素E，前列環素E反應性抑制Th1細胞炎性因子釋放，并促進Th2抗炎因子釋放，使得Th1細胞在原有腦梗死基礎上進一步向Th2細胞轉化[18]，導致腦梗死合并肺部感染病人Th1/Th2比值更低。

本研究結果顯示，腦梗死發生時CRP/ALB水平表達升高，這可能與腦梗死發生后CRP等急性期反應蛋白合成早于ALB有關，且與應激反應和高代謝狀態對ALB消耗增加亦有關[19]。CRP/ALB可反映微血管通透性，且與毛細血管滲漏程度存在一定相關性，肺毛細血管滲透性增加是肺部感染的生理病理特征之一[20]。腦梗死病人發生肺部感染，肝臟優先合成CRP等應急反應蛋白，從而減少ALB合成，導致腦梗死升高的CRP/ALB進一步升高。CRP/ALB是一種同時反映機體炎癥與慢性營養狀態的綜合指標，本研究結果顯示，CRP/ALB可早期快速判斷重癥肺炎病情嚴重程度，也是獨立于肺外影響肺炎預后的危險因素，其水平升高與病人肺炎不良預后呈正相關。

NLR是一種評價應激狀態下機體炎癥反應與免疫功能的敏感指標，多種心血管疾病發生、發展及預后與外周血NLR升高關系密切，腦梗死病人易誘發肺部感染，肺部感染一旦發生，白細胞立即對機體作出系統性炎癥反應，進一步引起腦梗死病人已升高的中性粒細胞數量增加、淋巴細胞數量減少[21]，本研究結果顯示，NLR與腦梗死肺部感染及感染嚴重程度均有關。

本研究進一步顯示，CRP/ALB、NLR比值是腦梗死病人發生肺部感染的危險因素，而Th1/Th2比值是保護性因素，為進一步探討預測腦梗死發生肺部感染的因素，同時進行了ROC分析，CRP/ALB 和NLR曲線下面積較大，說明兩種指標預測腦梗死發生肺部感染具有一定的臨床價值，Th1/Th2比值曲線下面積較小可能與其是保護性因素，發生肺部感染比值低于未發生肺部感染，導致ROC分析過程面積較小有關。

綜上所述，CRP/ALB和NLR比值是腦梗死病人肺部感染的危險因素，而Th1/Th2是腦梗死肺部感染的保護因素，且與腦梗死肺部感染病人病情嚴重程度及預后密切相關，其中CRP/ALB、NLR比值預測腦梗死發生肺部感染具有一定的臨床價值。