高血壓患者頸動脈斑塊新生血管SMI分級、血清hs-CRP及PLR對腦梗死的診斷價值

徐曉申，楊青

(鄭州大學第五附屬醫院超聲診斷科，河南 鄭州 450000)

0 引言

在影響腦梗死發生及進展的危險因素中，高血壓是主要的推動作用之一，主要體現在對全身血管的損傷由動脈粥樣硬化逐步形成易損斑塊，進而發生斑塊內出血、破裂、掉落阻塞遠端血管，最終引起腦梗死等一連串腦血管事件。易損斑塊的檢測是動脈粥樣硬化管理的最終目標。所謂易損斑塊，是指易破裂和易腐蝕斑塊，前者特質是斑塊負荷增加、表面纖維帽被浸潤、炎性及巨噬細胞的介入等，后者常被描述為一種急性血栓、內膜壞死、斑塊逐漸被侵蝕形成鈣化等[1]。因此，要想降低腦梗死的發病率，其樞紐在于早期發現頸動脈粥樣硬化并延緩其進展。有關研究闡明，判定是否為易損斑塊“指示牌”之一的是斑塊內新生血管的出現[2]。超微血流成像技術(SuperbMicrovascular Imaging SMI)通過新算法識別并消除運動偽影，能夠清晰、可視化新生血管，給予斑塊的穩定性早期診斷價值[3]。

超敏C反應蛋白 (High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 是臨床常用的檢測炎癥的一種血液生物標志物，被認為是檢測易損斑塊的獨立預測因子，同時也是高血壓診斷、危險分層的敏感性檢測指標[4-5]。血小板與淋巴細胞比值(platelettolymphocyte ratios，PLR)因綜合血小板和淋巴細胞兩要素現被視為非特異性炎癥反應的新興標志物[6]。根據以往研究顯示，炎癥反應追隨著動脈粥樣硬化的進展，并與新生血管的顯露息息相關[7]。

本研究目的是通過高血壓患者頸動脈斑塊的新生血管的分級、血清hs-CRP水平及PLR值分析判定與腦梗死的關系，旨在探究三者聯合評估高血壓患者發生腦梗死預警價值，能否成為評估高血壓患者發生腦梗死風險的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年8月至2020年5月入院且24h內行常規超聲提示頸動脈有低回聲、混合回聲斑塊的高血壓患者共88例，根據有無腦梗，將其分為ACI組58例(男性42例，女性16例，年齡40～89歲)，NACI組30例(男性19例，女性11例，年齡53～82歲)。納入標準：(1)腦梗死符合《中國各類主要腦血病診斷要點2019》指南中的診斷標準。(2)高血壓的診斷與《中國高血壓防治指南(2019年)修訂版》的診斷標準相符。排除標準：(1)有嚴重的肝、腎等部位并發癥及心衰、不耐受長時間檢查者；(2)其他原因引起的缺血性腦卒中；(3)不能配合檢查的患者；(4)無近期感染史、手術及外傷史。收集兩組受檢者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會批準，所有患者均在研究前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備

我們采用日本TOSHIBA公司生產的超聲診斷儀 Aplio 500，選擇頻率5-10MHz 的線陣探頭，隨機配備SMI成像軟件，該技術選用特有的算法來辨別真實微血流信號與室壁運動偽影和雜波[8]。

1.2.2 檢查方法

受試者去枕仰臥位，頸部旋轉約45°，充分暴露頸部，保持平靜呼吸，對兩側頸總動脈、頸總動脈分叉處和頸內動脈進行全面的掃查。選擇 mSMI成像模式分別采用橫、縱切面觀察斑塊內的增強情況，評估斑塊內新生血管情況并留圖，并與二維圖像進行比較以排除偽像。

1.2.3 血清hs-CRP、PLR水平的檢測

受試者入院后空腹12h，在第二天清晨空腹時采集靜脈血5mL，由我院檢驗科統一采用免疫比濁測量法測定hs-CRP的含量，采用血細胞分析儀檢測血小板和淋巴細胞計數，并根據公式計算PLR(PLR=PLT/淋巴細胞計數)。

1.3 觀察與評價指標

觀察與評價指標：由兩名資深超聲醫師 (10年以上工作經驗) 根據二維超聲參考斑塊總風險評分標準挑選出具備代表性斑塊進行SMI檢查，標準為[9]：(1)0分：斑塊回聲均質；管腔狹窄程度＜50%；斑塊表面不光滑。(2)1分：高回聲斑塊；斑塊回聲不均質；管腔狹窄程度50%～69%；斑塊表面不光滑。(3)2分：混合回聲、等回聲斑塊；管腔狹窄程度＞70%。(4)3分：低至無回聲斑塊。斑塊總風險評分(TPRS)將上述特征匯總，挑選出總得分最高的斑塊。在SMI模式下，新生血管表現為橫或縱切面可見點、線狀增強回聲?；胤艅討B圖像，察看斑塊內有無新生血管并進行分級，標準如下[10]：(1)0級，斑塊內或者附近未見顯著增強信號；(2)Ⅰ級，斑塊內或附近可見點狀增強信號；(3)Ⅱ級，斑塊內或附近可見多個點狀及1～2處短線狀增強信號；(4)Ⅲ級，斑塊內和附近可見彌漫線及樹枝狀增強信號。斑塊內部增強分級越高，提示新生血管越多，斑塊越不穩定，易脫落。

血清hs-CRP水平正常范圍為0～5mg/L。

PLT參考范圍為(100～300)×109/L、淋巴細胞計數參考范圍為( 0.80～4.00)×109/L。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，采用計t檢驗；計數資料進行χ2檢驗；組間比較采用卡方檢驗；等級資料以例表示，組間比較采用秩和檢驗。二分類資料和等級資料的相關性分析用點二列相關分析，其他相關性分析用Spearman相關分析。繪制受試者工作特征(receixer operating characteristic，ROC)曲線，曲線下面積(area under the curve，AUC)比較用Z檢驗，以Youden指數最大確定最佳臨界值；P＜0 .05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清hs-CRP水平、淋巴細胞計數、PLT和PLR比較

ACI組hs-CRP水平、PLR高于NACI組，淋巴細胞計數、PLT低于NACI組，PLT兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)，其余兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血清hs-CRP、淋巴細胞計數、PLT和PLR水平比較 (±s)

表1 兩組血清hs-CRP、淋巴細胞計數、PLT和PLR水平比較 (±s)

注：hs-CRP =超敏C反應蛋白，PLT=血小板計數，PLR=血小板/淋巴細胞比率。

組別 ACI組 NACI組 t P例數(n) 5830 hs-CRP(mg/l)淋巴細胞計數(×109/L)PLT(×109/L)PLR 10.60±4.291.45±0.54209.21±47.00164.10±66.284.90±2.092.18±0.50219.20±49.26104.64±30.548.2826.1960.9304.654＜0.001＜0.0010.355＜0.001

2.2 兩組血清hs-CRP水平、PLR與腦梗死的相關性

兩組血清hs-CRP、PLR水平均與腦梗死的發生呈正相關性(r=0.642、0.500，P＜0.001)。見表2。

表2 兩組血清hs-CRP、PLR與腦梗死的相關性

2.3 SMI技術評價兩組頸動脈斑塊新生血管的分級比較及與腦梗死的相關性

ACI組頸動脈斑塊新生血管的分級高于NACI組，ACI組新生血管分級多為II、III級占比為69%，NACI組多為0、I級占比為80.0%，兩組比較差異有統計學意義，P＜0.05，見表3。新生血管0級者腦梗死的發生率為31.8%(7/22)，新生血管I級者腦梗死的發生率為55.0%(11/20)，新生血管II級者腦梗死的發生率為85.0%(17/20)，新生血管III級者腦梗死的發病率為88.5%(23/26)。斑塊新生血管不同分級患者的腦梗死發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，腦梗死發生率與斑塊不同新生血管分級呈顯著正相關(r=0.964，P=0.036。見圖1。

表3 SMI技術評估兩組頸動脈新生血管分級比較 [n(%)]

2.4 新生血管分級、血清hs-CRP水平、PLR及聯合診斷變量預估高血壓患者發生腦梗死的診斷效能

根據Youden指數診斷界值的ROC曲線分析顯示(如圖2)，三者聯合評估高血壓患者發生腦梗死的AUC(95%CI)為0.971(0.934～1.000)，明顯高于單獨血清hs-CRP0.891(0.825～0.957)、新 生 血 管 分 級0.779(0.675～0.884)、PLR0.805(0.713～0.897)，差 異 均 有 統 計 學 意 義(Z=2.10、Z=3.41、Z=3.27，P＜0.05)。三者聯合評估高血壓ACI患者頸動脈斑塊的易損性的敏感度和特異度均較高，分別為94.8%、96.7%。見表4。

圖1 斑塊內SMI增強分級(箭頭示增強區域)A：SMI 0 級后壁斑塊內無增強、SMI II級前壁斑塊點、線狀增強；B：SMI I 級斑塊內見點狀增強 ；C：SMI III級斑塊彌漫性短線樣增強。

圖2 血清hs-CRP 、PLR、新生血管分級及聯合診斷預估高血壓患者發生腦梗死的ROC曲線

表4 新生血管分級、血清hs-CRP、PLR水平及聯合變量預估高血壓患者發生腦梗死的診斷效能

3 討論

血壓持續維持高水平狀態、血流對管壁的剪應力等會對血管壁造成破壞，血液中的脂質、免疫細胞等成分堆積其上，內皮細胞在這些物質的長期積聚下發生增值，推動易損斑塊的形成，導致心腦血管危險事件的發生。有關研究表明，頸動脈粥樣硬化斑塊的存在與高血壓患者發生腦梗死有著緊密聯系，尤其是斑塊內新生血管的嶄露發揮關鍵性作用[11]。

本研究中發現通過對比不穩定斑塊的新生血管分級，ACI組高于NACI組(P＜0.001)，通過SMI半定量評級發現，ACI組新生血管分級主要以II、III級為主，所占比例為69.0%，NACI組新生血管分級主要以0、I級為主，所占比例為80.0%，兩組分級有統計學意義。因而體現了有新生血管顯露的斑塊是導致高血壓患者發生ACI的重要因素，提示高血壓患者頸動脈斑塊內新生血管增強分級越高，斑塊的穩定性越差，越易破裂、脫落栓塞遠端血管致腦梗死。故斑塊內新生血管分級可作為評價高血壓患者頸動脈斑塊易損性質的參數之一。同以往研究結果類似[12-13]。

血清hs-CRP在高血壓伴動脈粥樣硬化的進程中起著舉足輕重的作用[12]，負面影響著動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，可作為預測及評估心腦血管事件危險程度及病情進展的“路標”[14]。PLR作為一種新的炎癥指標，在臨床上較易獲取。血小板是促進動脈粥樣硬化斑塊形成和斑塊破裂的關鍵介質，通過誘導炎癥因子的產生和重編程巨噬細胞，顯著加劇炎癥和斑塊破裂的可能性[15]。淋巴細胞介入慢性炎癥的過程中，減緩炎癥和斑塊的進展。當兩者之間的平衡被打破，PLR值隨機體的炎癥程度而進展，斑塊的穩定性也隨之發生變化。本研究發現ACI組血清hs-CRP水平、PLR值高于NACI組，且血清hs-CRP、PLR水平與腦梗死的發生呈正相關性，說明在疾病發展過程中機體出現不同程度的炎性反應，在高血壓腦梗死患者中尤為明顯，揭示hs-CRP、PLR在腦梗死的進程中起了重要作用[8,16]。另外王茨等研究證實[17]，高濃度hs-CRP也是微血管功能障礙的有效預警因子，支持炎癥在冠狀動脈疾病病理生理學中的中樞作用。

進一步分析ROC曲線可知，已知AUC(曲線下面積)＞0.5有意義，越接近1時預測價值越高，SMI半定量分級斑塊內新生血管(AUC=0.779)、血清hs-CRP(AUC=0.891)及PLR(AUC=0.805)評估高血壓性腦梗死發生的AUC不同，而基于前兩者建立的聯合變量評估高血壓性腦梗死(AUC=0.942)大于三者單獨評估，說明聯合診斷可以提高腦梗死診斷效能，而且靈敏度、特異度均較高。

本研究局限性：選擇的研究對象可能有一定程度的偏倚；僅選一個優勢斑塊進行研究，未將所有斑塊進行評估；SMI技術半定量評估斑塊內新生血管的主觀因素較高，有一定的限制性；研究中僅對斑塊內部新生血管進行分級研究，未能將鈣化、脂核等其他成分對斑塊易損性的影響進行周密分類。

綜上，頸動脈斑塊新生血管SMI分級、血清hs-CRP及PLR三者聯合預估高血壓患者發生腦梗死事件，可以一定程度地提高其診斷準確率，為臨床早期控制高血壓、降低腦梗死發生率提供線索和新的視角。