兒童唾液吸入性肺炎的臨床特點與高危因素分析

蔣娟

(重慶市第九人民醫院兒童呼吸科，重慶 400700)

0 引言

肺吸入是指口咽分泌物或胃內容物進入喉和下呼吸道[1]。肺吸入刺激可致肺損傷，引起吸入性肺炎，是影響小兒呼吸道疾病發生率和死亡率的重要因素[2]?？谘史置谖锖苌俦徽J為是吸入性肺炎的原因，主要是沒有方法能確認唾液是否被吸入到肺內[3,4]。應用唾液吸入顯像診斷肺吸入具有簡單、敏感、無創[5]的優點，適合于兒科人群。本研究主要探討兒童唾液吸入性肺炎的臨床特點與高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象與臨床資料

回顧性收集2015年1月至2017年12月間因可疑肺吸入于上海某兒科醫院行唾液吸入顯像的450例患兒資料，包括患兒的一般人口學資料、臨床資料和唾液吸入顯像結果。所有數據均來自該醫院電子病歷系統[GE Health Care-Centricity ris RIS+PACS CE V2.0(通用醫療保健，北京，中國)]。該研究經醫院倫理委員會審查和批準。由于這是一項回顧性研究，因此不受知情同意的限制。

1.2 唾液吸入顯像

將患兒仰臥在檢查床上時，99mTc-DTPA(劑量為0.55 mbq/kg， 范圍11.1～37 mbq，約0.05 mSv總有效劑量)加到2mL生理鹽水中，通過口服注射器滴注(每5分鐘一次，每次給藥0.3mL)，在食管出現活動后，連續觀察30 min(低能量高分辨率準直器，矩陣256×256，變焦=1.23，5sec/幀×360幀對口腔至上腹部動態采集圖像)[6]。成像視野包括口腔、食道、肺和胃。用西門子e-攝像機(西門子，芝加哥，伊利諾伊，美國)雙頭單光子發射計算機斷層攝影進行成像。檢查時使用一個探測器。兩名核醫學醫生使用相同的診斷標準[5]對所有圖像進行了檢查。在唾液顯像檢查中，只有口腔、食道和胃觀察到異常的放射性積累，氣管未見，可診斷為唾液顯像陰性。檢查過程中如果在氣管、支氣管或肺中觀察到異常的放射性積累，稱為唾液顯像陽性。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，年齡與疾病病程的比較采用Mmann- Whitney U檢驗，計數資料采用χ2檢驗，住院時間采用獨立樣本T檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學資料

研究共納入450例患兒，其中男310例，女140例；年齡1月～108月，中位年齡3月。138例唾液顯像陽性(男101例，女37例；年齡1～54個月，中位年齡4月)，唾液顯像陰性312例(男209例，女103例；年齡1～108個月，中位年齡3月)，唾液顯像陽性率為30.67%(138/450)。兩組患兒的性別構成無顯著差異(表1，χ2=1.717，P=0.225＞0.05)。兩組患兒的年齡分布有顯著差異(表2，Z=2.164，P=0.030＜0.05)，而且唾液吸入陽性率隨年齡的變化，0～3個月齡組陽性率最高，占全部陽性患者的48.55%(67/138)，隨著年齡的增長，肺吸入的風險逐漸降低(圖1)。

表1 唾液吸入陽性和陰性組不同性別的患病率比較(例，%)

圖1 唾液吸入陽性率隨年齡的變化

表2 唾液吸入陽性和陰性組的年齡分布比較(例，%)

2.2 住院時間和疾病病程

唾液吸入陽性患兒的平均住院時間顯著短于唾液吸入陰性患兒(表3，8.1±2.0天 vs 10.5±4.0天，P＜0.05)，而平均疾病病程明顯長于唾液吸入陰性組(表3，36.6±43.1天vs 24.0±31.2天，P＜0.05)。

表3 唾液吸入陽性和陰性組住院時間和疾病病程的比較

2.3 臨床表現及合并癥

138 例唾液吸入陽性患兒中，86.96%有咳嗽，43.48%喘息，42.03%氣促，21.74%發紺，20.29%嗆咳，15.94%嗆奶，47.10%肺部可聞及中細濕羅音，39.86%聞及喘鳴音，35.51%聞及痰鳴音，5.80%聞及干啰音，15.22%肺部無啰音，與唾液吸入陰性患兒中的發生率比較差異無統計學意義(表4，P均＞0.05)。而發熱和驚厥的發生率兩組患兒比較差異有統計學意義(表4，48.55% vs 35.58%，5.07% vs 1.28%，P均＜0.05)。

表4 唾液吸入陽性和陰性組臨床癥狀及肺部體征的發生率比較(例，%)

續表4

138 例唾液吸入陽性患兒除有肺部感染外，部分患兒還合并有其他基礎疾病，包括：(1)精神運動發育遲緩、腦癱等神經系統疾患(53/138，38.41%)；(2)先天性喉軟骨軟化病、喉裂等咽喉部疾患(55/138，39.86%)；(3)(支)氣管軟化、狹窄、肺發育異常等先天性(支)氣管/肺發育異常(27/138，19.57%)；(4)胃食管返流(18/138，13.04%)；(5)早產(34/138，24.64%)。與唾液吸入陰性患兒比較，合并有神經系統和咽喉部疾患的比率差異有統計學意義(P均＜0.05)，而合并有先天性(支)氣管/肺發育異常、胃食管返流和早產的比率差異則無統計學意義(P均＞0.05)(表5)。

2.4 免疫功能

兩組患兒進行了CD系列、流式細胞、免疫球蛋白檢測以判斷患兒有無免疫功能缺陷，兩組資料比較差異無統計學意義(表6，P均＞0.05)。

2.5 病原學

兩組患兒的白介素、T-SPOT、血G試驗、GM試驗、內毒素以及病原抗原/抗體檢測和痰、肺泡灌洗液、血、尿培養檢查結果比較，差異亦無統計學意義(表7，P均＞0.05)。

表5 唾液吸入陽性和陰性組的基礎疾病比率比較(例，%)

表6 唾液吸入陽性和陰性組免疫功能檢測異常率比較(例，%)

表7 唾液吸入陽性和陰性組病原檢查異常率比較(例，%)

續表7

表8 唾液吸入陽性和陰性組影像學檢查的雙邊比較(例，%)

2.6 影像學檢查

所有患兒都進行了胸部X線和(或)CT檢查(表8)。在138例唾液吸入陽性患兒中，右側影像檢查陽性率為89.13%(123/138)，左側為70.29%(97/138)，兩者差異有統計學意義(χ2=15.114，P=0.000＜0.05)。313例唾液吸入陰性患兒中，右側影像學檢查陽性率為81.73%(255/312)，左側為78.21%(244/312)，兩者差異無統計學意義(χ2=1.210，P=0.317＞0.05)。唾液吸入陽性組的右側影像學檢查陽性率顯著高于唾液吸入陰性組患兒(χ2=3.898，P=0.048＜0.05)，而兩組資料的左側影像學檢查陽性率比較差異無統計學意義(χ2=3.266，P=0.075＞0.05)。

2.7 肺吸入高危因素分析

本研究采用二元Logistic回歸分析判斷引起肺吸入發生的高危因素。通過回歸分析得知性別、年齡、先天性(支)氣管/肺發育異常、胃食管返流、早產因素與唾液吸入結果無關，而神經系統疾患、咽喉部疾患、影像學檢查右、影像學檢查左、疾病病程與唾液吸入結果有關(模型回歸結果如表9所示)。其中存在神經系統疾患、存在咽喉部疾患、右側影像學檢查結果為陽性以及病程的延長為引起唾液吸入的危險因素(即會增加唾液吸入陽性概率)，左側影像學檢查結果為陽性為唾液吸入的保護因素(即會減少唾液吸入陽性概率)。

表9 唾液吸入危險因素回歸分析

3 討論

唾液誤吸是吸入性肺炎的一種常見但易被忽視的病因，其病原菌來源于口腔的細菌和酵母。引起這類肺炎的方式是順行性吸入，其檢查手段相對缺乏。放射性核素唾液顯像是檢測順行性肺吸入的有效手段，其簡便、安全、靈敏，輻射劑量低，所用顯像劑體積小，不需要特別準備和配合，適用于成人及兒童[7,8]。本研究中，唾液吸入顯像的陽性率為30.67%，比其他研究報道[8-11]的都高，分析原因可能與本研究存在選擇偏倚有關，本研究的病例均是臨床高度懷疑存在肺吸入的患兒。

本研究顯示性別在唾液吸入陽性和陰性中的患病率比較無顯著差異，但兩組資料中男性患病率均高于女性，分析原因與本研究納入統計的病例數量有關。本研究提示肺吸入有0～3個月的好發年齡，且吸入的發生率隨著年齡的增長而逐漸下降，與 Somasundaram VH等的報道一致[12]。這提醒兒科醫生注意。

由于肺部吸入的癥狀缺乏特異性和具有多樣性，兒童診斷困難[13]。本研究證實大部分臨床癥狀和肺部體征的發生率與唾液吸入陽性率之間沒有嚴格的增加關系，同時患兒的免疫功能、白介素、病原學等實驗室檢查的異常發生率與唾液吸入陽性率之間亦無增長關系。一些研究表明，在某些情況下，盡管經過治療，慢性肺炎仍然持續存在[14]。Ha Wu等[6]發現肺吸入的重復出現可能會延長疾病的病程。因此，建議臨床醫生在獲得肺吸入陽性報告時，應考慮疾病的嚴重程度，積極治療，以防止病情進一步的進展。

本研究顯示唾液吸入陽性組患兒的平均住院時間顯著低于唾液吸入陰性組患兒，而平均疾病病程明顯長于唾液吸入陰性組，且回歸分析提示疾病病程的延長會增加唾液吸入陽性概率，這提示如果早期明確診斷，及時給予干預，可以明顯縮短住院時間，有利于患兒早期康復。

本研究顯示唾液吸入陽性者右肺X線或CT檢查的陽性率高于左肺。Ha Wu等[15]研究發現肺部吸入術增加了患右側肺炎的風險，從而使右側的X線平片陽性率增加。從解剖學上看，右主支氣管比左支氣管更短、更粗，為氣管直接延續，異物更容易進出。有研究報道，吸入性肺炎的發生與唾液吸入性肺炎的發生密切相關，但與其嚴重程度無關[16]。這可能是因為左肺吸入術的可能性較低，導致肺炎的陽性率較低。本研究通過回歸分析得知右側影像學檢查結果為陽性會增加唾液吸入陽性概率，而左側影像學檢查結果為陽性則會減少唾液吸入陽性概率。因此，右肺是臨床診斷和治療肺吸入性肺炎的重點。將右肺作為重點監測指標，對兒科醫生更方便。

本研究顯示唾液吸入陽性組中，38.41%患兒合并有神經系統疾患，39.86%合并有咽喉部疾患，與唾液吸入陰性組比較，其發生率有明顯增高。回歸分析結果亦提示存在神經系統疾患和存在咽喉部疾患會增加唾液吸入陽性概率。Baikie等[17]報道了63例腦癱患兒的放射性核素唾液顯像陽性率為56%。神經系統疾患所致嚴重的不協調吞咽、咽喉的敏感性減低等潛在的疾病狀態使肺吸入風險增高[18,19]。因此，臨床發現患兒有此類表現時，應想到有肺吸入的可能。

4 結論

存在神經系統疾患、存在咽喉部疾患、右側影像學檢查結果為陽性以及病程的延長是肺吸入的高危因素，年齡越小吸入風險越大。肺吸入可導致病程延長。具有高危因素的患兒如胸部X線或CT提示右肺有滲出時，需警惕吸入性肺炎可能，并盡早行唾液吸入顯像檢查明確診斷，以達到早期診斷，早期干預，縮短病程，促進患兒及早康復的目的。