右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后的 鎮(zhèn)痛效果觀察

趙清源，胡強(qiáng)夫，郭佩壘，李曉培，聶曉紅，王建東

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052)

0 引言

隨著我國(guó)膳食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率逐年增加[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)正在逐漸成為歷史，如今腹腔鏡根治結(jié)直腸癌治療發(fā)展迅速，與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快以及疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，但是術(shù)后疼痛仍然是不可忽視的，如果不及時(shí)治療術(shù)后疼痛極可能會(huì)引起慢性痛，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]，嚴(yán)重的可引起惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減慢，甚至肌肉痙攣以及器官恢復(fù)延遲等不良后果。急性術(shù)后疼痛仍然是一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，是患者接受手術(shù)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是一種傷害性刺激，會(huì)損傷患者的身心健康。有研究證明，休息中的疼痛在術(shù)后1周內(nèi)慢慢緩解，VAS評(píng)分在3-4分[3]。然而與活動(dòng)有關(guān)的疼痛，比如患者在進(jìn)行站立或者步行，在術(shù)后2-3天會(huì)達(dá)到高峰，VAS評(píng)分可達(dá)7-8分[4]。在臨床上，為防止患者術(shù)后疼痛常常給予阿片類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，雖然有一定的療效，但是也不可避免的有一定的副作用，比如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，同是也對(duì)術(shù)后的康復(fù)造成不良的影響[5]。良好的鎮(zhèn)痛方案對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)有極大的幫助。右美托咪定是強(qiáng)效的、高選擇性的α2腎上腺素受體(alpha-2 adrenergic receptor，α2-AR)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及交感神經(jīng)阻滯等作用[6]。本研究旨在探索舒芬太尼+右美托咪定于腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接受腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者共48例，男33例，女15例，年齡在40-70歲，平均年齡60.77歲，體重50-80kg，平均體重67.45kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為結(jié)腸癌，且為擇期手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)[7]；③對(duì)本研究藥品無(wú)過(guò)敏史；④無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑤肺功能良好，心功能分級(jí)在Ⅰ-Ⅱ級(jí)；⑥腫瘤未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且愿意接受腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有長(zhǎng)期飲酒史，且服用過(guò)抗抑郁等精神類(lèi)藥物；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③腫瘤已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④?chē)?yán)重心肺功能損害。將入選患者分為4組，四組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 AB組、CD組以及BC組患者一般資料比較

表2 A、B組VAS、BCS、Ramsay評(píng)分比較

續(xù)表2

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品(0.5mg/1mL，批號(hào)：H41020324，河南瑞弘制藥股份有限公司)0.5mg以及苯巴比妥(0.1g/1mL，批號(hào)：H12020381，天津金耀藥業(yè)有限公司)0.1g，入室吸氧、行心率(heartrate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygen saturation，SpO2)、血 壓 (blood pressure，Bp)及常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)。以咪達(dá)唑侖(2mg/2mL，批號(hào)：97F08021，人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1mg/kg，舒芬太尼(50μg/1mL，批號(hào)：91A11071，人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5-1.0μg/kg，依 托 咪 酯(20mg/10mL，批 號(hào)：H20020511，江 蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.15-0.30mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(10mg/10mL，批號(hào)：191225BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.10-0.40mg/kg進(jìn)行靜脈全麻誘導(dǎo)，成功后行氣管插管并開(kāi)始機(jī)械通氣，60%氧濃度持續(xù)給氧，使PETCO2維持在30-40mmHg，通氣良好后行動(dòng)靜脈穿刺置管測(cè)壓，完善血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。術(shù)中以瑞芬太尼(1mg，批號(hào)：90A11131，人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、異丙酚(500mg/50mL，批號(hào)：PX918，ASPEN)、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨以及吸入0.5-1.0MAC七氟烷(120mL，批號(hào)：20022531，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前20min，A、B、C、D組分別以舒芬太尼+阿扎司瓊(10mg/50mL，批號(hào)：19110912，護(hù)佑藥業(yè)集團(tuán)有限公司)、舒芬太尼+阿扎司瓊+地佐辛(5mg/1mL，批號(hào)：19112931，護(hù)佑藥業(yè)集團(tuán)有限公司)、舒芬太尼+右美托咪定+阿扎司瓊、右美托咪定(200μg/2mL，批號(hào)：19110331，護(hù)佑藥業(yè)集團(tuán)有限公司)+地佐辛+阿扎司瓊配制成100mL溶液進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛負(fù)荷量2.0mL，維持劑量2.0mL/h，自控鎮(zhèn)痛劑量1.0mL。

表3 C、D組VAS、BCS、Ramsay評(píng)分比較

續(xù)表3

表4 B、C組VAS、BCS、Ramsay評(píng)分比較

續(xù)表4

1.3 觀察指標(biāo)

比較4組患者在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻的鎮(zhèn)痛效果、舒適程度、鎮(zhèn)靜度以及不良反應(yīng)發(fā)生率。鎮(zhèn)痛效果以VAS進(jìn)行評(píng)分，分為0-10分，0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，能忍受，4～6分中度疼痛，影響睡眠，7～10分重度疼痛，疼痛難忍[8]；舒適程度以BCS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0-4分，0分持續(xù)性疼痛，1分為安靜時(shí)無(wú)痛，但深呼吸或者咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛，2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或者咳嗽時(shí)輕微疼痛，3分為深呼吸無(wú)痛，4分為咳嗽時(shí)無(wú)痛；得分越高，患者的舒適度越好；鎮(zhèn)靜度以Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，但能聽(tīng)從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但能喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，且對(duì)較強(qiáng)的刺激有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2-4分為鎮(zhèn)靜滿意，5-6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 A、B組患者各個(gè)時(shí)間段VAS、BCS以及Ramsay評(píng)分的比較，見(jiàn)表2。

其中在T2、T3時(shí)間段，VAS評(píng)分A組低于B組(P＜0.05)；在T3時(shí)間段，BCS評(píng)分A組低于B組(P＜0.05)；VAS、BCS、Ramsay組間與時(shí)間不存在交互效應(yīng)(P＞0.05)。

2.2 C、D組患者各個(gè)時(shí)間段VAS、BCS以及Ramsay評(píng)分的比較，見(jiàn)表3。

T1-T5時(shí)間段VAS評(píng)分，C組明顯低于D組(P＜0.05)；BCS以及Ramsay評(píng)分，C組高于D組(P＜0.05)；VAS、BCS、Ramsay組間與時(shí)間段不存在交互效應(yīng)(P＞0.05)。

2.3 B、C組患者各個(gè)時(shí)間段VAS、BCS以及Ramsay評(píng)分的比較，見(jiàn)表4。

在T1-T5時(shí)間段，VAS評(píng)分C組明顯低于B組(P＜0.05)；T1、T4、T5時(shí)間段Ramsay評(píng)分C組高于B組(P＜0.05)，VAS、BCS、Ramsay組間與時(shí)間段不存在交互效應(yīng)(P＞0.05)。

2.4 各組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

見(jiàn)表5。

表5 各組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

現(xiàn)今社會(huì)隨著生活水平的不斷提高，人們的飲食習(xí)慣也是不斷的改變，同時(shí)現(xiàn)今癌癥的發(fā)病率也是隨之而上升。目前，大腸癌的發(fā)病率已經(jīng)躍居在癌癥的發(fā)病率中的第二位，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前大家一致認(rèn)為與酸性食物以及低纖維素飲食導(dǎo)致的腸道蠕動(dòng)減慢等因素有關(guān)[10]。對(duì)于結(jié)腸癌的治療也是以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，技術(shù)較為成熟，且手術(shù)時(shí)間短，但是對(duì)于患者的創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，更加容易導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。隨之醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前，腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)得到了迅猛的發(fā)展，較之傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。雖說(shuō)如此，但是也不可避免術(shù)后疼痛。

術(shù)后疼痛是所有接受手術(shù)患者不可避免的并發(fā)癥之一，雖然有口服阿片類(lèi)藥物和非阿片類(lèi)藥物的輔助治療，但是仍然有明顯的臨床疼痛[11]。而且如果處理不當(dāng)?shù)脑挘瑫?huì)影響傷口的愈合，延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間，最重要的是會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)術(shù)后的康復(fù)造成很大的影響。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案對(duì)患者的恢復(fù)有很大的幫助，術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高圍術(shù)期安全，減少并發(fā)癥的重要措施，也是社會(huì)發(fā)展的需要和必然。

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種比可樂(lè)定特異性更強(qiáng)的α2-AR激動(dòng)劑[12]，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗應(yīng)激作用，而且值得注意的是DEX具有神經(jīng)保護(hù)作用[13]。眾所周知腦內(nèi)α2-AR分布最為密集的是在藍(lán)斑區(qū)域，其主要是調(diào)節(jié)人體覺(jué)醒與睡眠[14]。DEX作用于藍(lán)斑而產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用不像其他鎮(zhèn)靜藥物需要激活GABA系統(tǒng)，而是類(lèi)似于一種自然睡眠的非動(dòng)眼睡眠，容易被言語(yǔ)喚醒并可以同醫(yī)務(wù)人員交流，停止語(yǔ)言刺激有很快入睡[15]。DEX可以直接作用于外周神經(jīng)C纖維和Aα纖維產(chǎn)生劑量依賴性的抑制作用，因此具有鎮(zhèn)痛作用，而且DEX可以和阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，從而可以減少阿片類(lèi)藥物的用量，降低阿片類(lèi)藥物的副作用。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與A組相比，B組的VAS評(píng)分在T2、T3時(shí)刻明顯降低(P＜0.05)；BCS評(píng)分在T3時(shí)刻增高(P＜0.05)；與D組相比，C組的VAS評(píng)分明顯低于D組(＜0.05)；BCS、Ramsay評(píng)分C組明顯高于D組(P＜0.05)；與B組相比，C組VAS評(píng) 分 在T1-T5時(shí) 刻 較 低(P＜0.05)；Ramsay在T1、T4和T5時(shí)刻較高(P＜0.05)；C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A、B組(P＜0.05)，與D組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A、B兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié)論

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合右美托咪定的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案在腹腔鏡下根治結(jié)腸癌術(shù)后有較為明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及舒適效果，而且不良反應(yīng)發(fā)生率比較低，值得推廣。