體外循環心臟術后高乳酸血癥的原因及護理對策

楊靜

(陸軍特色醫學中心心臟血管外科，重慶 400000)

0 引言

乳酸是葡萄糖無氧代謝的最終產物。對機體酸堿平衡起著重要作用，生理狀態下，身體里的乳酸生成和消除維持在一個動態平衡狀態。體外循環心臟術后，因為全身多個組織器官損傷(心、肝、肺、腦、腸、骨骼肌等)，使機體乳酸產生增多和利用減少，產生乳酸堆積，甚至乳酸酸中毒。現體外循環輔助下行心臟外科手術已經成為治療各種原因引起的器質性心臟病的有效方法之一。大量研究表明血乳酸濃度可作為判斷和評估心臟術后患者病情嚴重程度及預后的重要因素[1-2]。作為心外科ICU的專科護理人員來說，我們要做好體外循環心臟術后的監護工作，就應該知道術后血乳酸濃度的升高對疾病恢復的具體影響及原理，產生乳酸升高的原因，這樣才可以有的放矢的制定相應的預防和治療性的護理對策。

1 血乳酸濃度升高對體外循環心臟術后的影響

有研究表明，以乳酸為導向的治療方法，能夠降低心臟手術患者術后病死率[3]，且不劣于中心靜脈氧合導向治療[4]，由此可見降低血乳酸濃度對體外循環心臟術后監護治療的重要性。血乳酸對于體外循環心臟手術后的影響具體體現如下：

1.1 對心功能情況的評估

1.1.1 血乳酸升高易導致心律失常

生理狀態下，心臟在正常供血的情況下，葡萄糖在心肌中以有氧氧化為主，很少產生乳酸。體外循環心臟手術對心肌細胞的損傷是不可避免的，從而導致心肌缺血缺氧，心肌細胞缺血缺氧時由于無氧酵解增加，產生了大量乳酸，而缺血的心肌細胞又不能利用乳酸，從而導致細胞內乳酸及代謝產物堆積，發展為細胞內酸中毒，這會使冠狀竇血液p H值下降，心肌細胞內失鉀，因而容易出現心律失常。而其中最嚴重的心律失常就是室顫，因為酸中毒可產生持久的代謝紊亂，從而導致心肌細胞結構和功能的障礙。

1.1.2 心室收縮力明顯下降

因為細胞內酸中毒，心肌細胞內H+升高狀態，從而影響Ca2+與肌鈣蛋白結合，導致局部心肌收縮力下降，引起末梢血管和心臟對外源性和內源性兒茶酚胺的反應性降低，甚至引起嚴重的心肌損傷及致命性心律失常，病情發展迅速，常難以逆轉甚至引起患者死亡。

1.2 對患者預后的指示

臨床觀察和大量研究表明，心臟手術后血乳酸水平與患者的預后存在一定關系[5-7]，血乳酸水平作為預測患者病情嚴重程度和預后的參考指標一直以來受到心臟外科的廣泛關注[8-11]。有研究表明動脈血乳酸水平與手術后病人病情危重程度和死亡率呈一定的正相關性，動脈血乳酸水平越高，持續時間越長，表明病情越危重，死亡率越高，預后越差[12]。動態監測血乳酸水平可以幫助及時了解病人的內環境，對估計病情、評價療效、判斷預后，是是評估心臟手術預后的可靠指標[13]。

機體在麻醉誘導插管、大手術創傷、低溫體外循環等的應激反應下會血流動力學的顯著改變，血液重新分布，導致一些組織末梢和器官灌注顯著減少，組織細胞缺血、缺氧，代謝增強，導致乳酸生成過多，發生高乳酸血癥。因此乳酸濃度是反映糖代謝、末梢循環及組織供氧情況的重要指標[14]。

2 體外循環心臟術后ICU期間血乳酸升高的原因

乳酸是糖酵解的產物。在有氧狀態下，肝臟(起主要作用)和腎臟都可將乳酸經乳酸脫氫酶催化轉化為丙酮酸和水，丙酮酸可合成葡萄糖或進入三羧酸循環氧化成二氧化碳和水。反之，在劇烈運動或循環呼吸衰竭組織缺氧時，丙酮酸通過無氧代謝轉換成大量乳酸，同時缺氧狀態下，肝臟無法對乳酸進行有效代謝，產生乳酸堆積，甚至乳酸酸中毒，乳酸形成的具體流程如圖1。

體外循環心臟手術圍術期導致血乳酸升高的原因有很多，但這里我們主要來看術后返回ICU中影響血乳酸升高的相關因素。

2.1 組織灌注不只、微循環障礙

體外循環心臟手術會引起血液流變學障礙，進而影響導致組織器官、微循環的灌注不足，減少了組織細胞的氧和營養物質的供應，從而引起局部組織一系列功能和代謝的紊亂，如無氧酵解過程增強，乳酸及脂肪酸等酸性代謝產物蓄積以及能量生成。血液流變性障礙既是微循環障礙的原因，又是微循環障礙的結果，所以這種互為因果又互相加重的關系會使血液流變性障礙和微循環障礙間形成惡性循環，如果不及時處理會對病人造成嚴重影響。

2.2 組織缺血缺氧

組織缺血(缺氧)導致乳酸生成增多和/或丙酮酸氧化代謝障礙導致乳酸清除障礙均可導致血乳酸的升高。

2.3 藥物因素

如丙泊酚會干擾氧化磷酸化，長時間用藥可致乳酸酸中毒；腎上腺素可興奮β2受體，從而增加肝糖原分解，促進糖異生和脂肪分解，使血糖濃度增加，抑制丙酮酸轉化為輔酶A，葡萄糖的有氧氧化受阻，乳酸生成增加；硝普鈉可以丙酮酸的有氧氧化途徑受阻，在乳酸脫氫酶作用下轉化為乳酸，從而導致乳酸生成增加。

2.4 全身炎癥反應

外循環手術后炎性因子和內毒素的產生刺激免疫系統，再加上術后長期引流管及尿管的留置、機械通氣等進一步引起炎性反應，這些因素會影響乳酸的產生和消除，進而導致血乳酸含量的升高。

2.5 高血糖

高血糖時，葡萄糖與血紅蛋白結合形成更多糖代血紅蛋白，其與氧親和力高，加上高血糖抑制，一二磷酸甘油酸生成，導致缺氧加重，同時高血糖又增加無氧酵解的底物，乳酸產生明顯增多，進一步加重內環境紊亂。大量研究證實，高血糖還會導致心臟手術圍術期機體的氧化應激及全身炎癥反應加重[15-16]。

2.6 乳酸代謝、清除能力下降

乳酸主要是通過肝和腎排除體外，體外循環心臟術后，由于血液轉機導致術后肝腎功能受到一定影響，可導致乳酸代謝、清除障礙，使乳酸升高。

圖1

3 護理對策

體外循環心臟術后高乳酸血癥的發生是多因素的，其發生機制部分是不能避免的而大部分是可以改良的甚至避免。從ICU專科護理方面來說可改良的因素如下：

3.1 保證血乳酸值的準確性

首先從采血部位來說，Jackson等對355例ICU的病人進行了觀察，發現動脈血與中心靜脈血標本的乳酸濃度基本一致，取血部位不同對乳酸測定結果影響不大[17]。也有學者認為靜脈血的乳酸值稍高于動脈血的值，而且靜脈血不同的部位血乳酸濃度也不一樣，其中以肘靜脈較高[18]，但因為體外循環心臟術后需要隨時監測氧和狀態，所以一般多主張采取動脈血監測。其次從送檢時間來說，血液離體后應盡快送檢，有研究表明血液在離體后，里面的乳酸代謝會延續，離體3 min增加20%，30 min增加70%[19]。

3.2 改善和預防缺氧

患者缺氧時會進一步增加乳酸的生成，組織氧供取決于心輸出量、局部血流、血紅蛋白濃度和氧分壓。主要是從以下幾個方面來改善氧和狀態。

3.2.1 糾正貧血

紅細胞的攜氧能力取決于血紅蛋白水平不低于7 g/d L，所以如果血紅蛋白水平太低，可以輸入紅細胞以提高攜氧能力。

3.2.2 保持呼吸道通，保證充分的通氣

護理工作中一項比較常見的保持呼吸道通暢的方式就是吸痰。吸痰時現多主張聲門下吸痰，防止對呼吸道粘膜的損傷；呼吸道中不推薦常規滴入生理鹽水以稀釋痰液，美國呼吸治療學會2010年發表了一篇有關對《使用人工氣道進行機械通氣的病患在做氣管內吸痰時的臨床指南》中提到在氣管吸痰時，常規的使用生理鹽水事實上可能是有害的，因為它會造成：過度的咳嗽、降低氧飽和度、支氣管痙攣、將已在氣管插管中聚居的細菌生物膜移動到下呼吸道內、疼痛，焦慮，呼吸困難、心跳過速、增加顱內壓。

3.2.3 吸氧

提高吸氧濃度，如果鼻導管或者鼻塞吸氧不能滿足提高到滿意的氧和狀態，可以改用面罩或者鼻導管加面罩雙重吸氧。

3.2.4 機械通氣

如果鼻導管加面罩雙重吸氧氧流量加到6L/min時，患者還是有低氧血癥和或伴有高碳酸血癥，就改用氣管插管機械通氣，它能提供合適的吸入氧濃度，保證足夠的氧分壓，排除二氧化碳。機械通氣注意事項：j無論哪一種吸氧方式，都必須注意加熱加濕吸氧，尤其是通氣時間通氣＞72h、患者痰液濃稠、患者存在吸入性損傷和氣道狹小的兒科患者，因為冷和干燥的氧氣會增加痰液或者使痰液粘稠、減少纖毛運動和增加肺不張的發生率。k避免氣道濕化液溫度＞37度，這樣容易燙傷氣道，避免氣道濕化液溫度＜32度，這樣容易滋生細菌，注意觀察并發癥：感染、過度水化和過熱。l熟練使用呼吸機和呼吸機參數的調整，例如潮氣量一般設置為8-10mL/Kg (Kg為患者的體重)，如果患者的肺部是低順應性的肺，則設為5-7mL/Kg；如果患者有低氧血癥時，可以通過調整呼吸機一些參數來提高氧濃度，如：提高呼吸機的吸氧濃度、增加呼吸機的吸氣時間、增加呼吸末正壓(PEEP)到5cmH2O以上(因為3-5cmH2O用作防止肺泡塌陷，增加功能殘氣量；5-15cmH2O用作處理缺氧)。如果有高碳酸血癥，則可以增加呼吸頻率、增加潮氣量：定容型呼吸機可直接調節，定壓型加大預調壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。m設定報警范圍：氣道壓力上下限報警(一般為設定值上下30%)、氣源壓力報警、其他報警，密切觀察呼吸機屏幕上的波形變化及各種壓力，比如：最高吸氣壓力/高峰壓一般在35-40cmH2O以下，如果壓力增大會增加氣胸的發生機率；用來量度肺泡表面壓力的平臺壓，超過30cmH2O則有肺部受傷的危險。

3.3 提高組織器官和微循環灌注

如果肢端皮膚花紋，蒼白，濕冷，甚至紫紺，提示外周血管收縮，末梢循環不足，此時我們需要積極給四肢末梢復溫，也可以用暖風機讓四肢溫暖起來；恰當的液體治療，可以改善心功能、降低血管阻力、補充血容量，從而恢復有效的組織灌注，重建及維持組織氧需和氧供之間的平衡。補液不能只補晶體，因為單純的晶體液，難以長時間保障重要臟器的微循環灌注，另一方面，由于維持足夠的容量效應所需的晶體液量往往較大，而過多的晶體液輸入勢必增加組織水腫，妨礙微循環功能和組織灌注，這一結論已得到了大量研究證據的支持[20]。所以補液時注意同時補充晶體和膠體補充，例如白蛋白、羥乙基淀粉、琥珀酰明膠、低分子右旋糖酐等，但是要注意一些藥物的不良反應，例如有“代血漿之稱”的羥乙基淀粉有增加患者急性腎損傷、出血及患者病死率的風險[21]。必要時可以用一些改善微循環的藥物，如多巴酚丁胺、乙酰膽堿、硝酸甘油等，組織和微循環灌注低下持續存在，則患者臨床預后較差甚至死亡[21]。

3.4 降低氧耗-合理控制體溫

術后返回ICU后由體外循環時的低溫到復溫的過程中氧還債和體溫反跳后的高氧耗狀態會增加血乳酸的產生，有研究發現術后肛溫保持在37℃～38℃最好，低于37℃，高于38℃都會增加血乳酸的產生。

3.5 積極控制血糖

心臟手術后由于麻醉、創傷、出血、體外循環等刺激及術后大劑量血管活性藥物的使用，機體處于一個應激狀態容易產生胰島素抵抗和出現高血糖現象；術后血糖濃盡量控制在4.4～8.3mmol/L之內，如果患者術前有糖尿病，血糖濃可適當放寬范圍[22]。術后密切監測血糖，如果。血糖抬高，需要限制含糖液體的輸注，若非糖尿病患者則建議胰島素+葡萄糖，以減少糖的無氧酵解以減少乳酸的產生。

3.6 增加乳酸的代謝和清除

乳酸的代謝主要在肝腎完成，術后可以使用一些保肝和報腎的藥物，避免使用對肝腎有嚴重損傷的藥物，24小時出量應適當大于入量，這樣不只有助于乳酸的排泄，也有利于心肺功能的恢復。當尿量少時，可以靜脈推注利尿藥以增加乳酸從體內的排除，必要時可使用血液凈化，它能夠緩慢、持續地將患者機體內的水分、溶質等清除，進而調節機體炎性反應、改善組織間質水腫、清除代謝產物。

3.7 避免影響乳酸藥物的使用

避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒，避免使用腎上腺素、去甲腎上腺素和硝普鈉等增加乳酸生成的藥物。

3.8 其他

注意補鉀，防止因降酸過快、輸鈉過多而引起低血鉀和反跳性堿中毒；動態監測血乳酸，現在多主張2-6h測量一次乳酸；高乳酸血癥往往合并酸中毒，及時糾正酸堿平衡紊亂可以減少，可以增加心肌收縮力，增加心排出量，從而保證各器官的正常運轉，減少并發癥的發生。

3 小結

體外循環心臟手術是全身最大最嚴重的手術之一。疾病的治愈，患者順利康復出院，手術的成功是第一步，術后精密的監護治療、及時的發現術后病情變化、盡早干預對減少患者的并發癥起著至關重要的作用。乳酸目前是體外循環心臟術后ICU中判斷病情、指導治療的重要指標之一，護理人員應該將其作為重要的監測對象。在臨床工作中，應該盡可能及時準確的判斷病情，積極匯報醫生，找出乳酸升高的原因，針對潛在的病因及時做出處理，從而改善患者的預后。