二級醫院構建符合JCI標準的醫院信息管理系統的探索與實踐

胡劍鴻，張雪強，薛靖波，夏尚，張漢

(1.中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所(國家熱帶病研究中心)，上海 200025； 2.上海市浦東醫院，上海 201399)

0 引言

JCI標準是世界公認的醫療服務金標準，代表了當今醫院服務和醫院管理的高水平，也是世界衛生組織認可的認證模式。在近兩年的JCI認證籌備和評審過程中，某二級醫院經歷了一場涉及全院上下全方位的整體管理變革。其中，信息化作為規范全院整體改進最有效的手段，是一切改造的軟載體。我們以JCI標準為準繩，在醫院進行了構建符合JCI標準的醫院信息管理系統的有益探索和實踐。這一探索和實踐不僅為醫院順利通過JCI評審提供可見且可評估的保障，更重要的是，能讓JCI評審成果成為醫院管理的長效機制，固化了醫院醫療行為流程和醫院管理環節，達到了保障醫療安全和提高醫療質量的最終目標。

1 JCI標準

JCI認證是一個嚴謹的體系，JCI標準的理念是最大限度地實現可達到的標準，以病人為中心，建立相應的政策、制度和流程以鼓勵持續不斷的質量改進并符合當地的文化。最新JCI標準涵蓋311個標準，每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1274小項，主要針對醫療、護理過程中最重要的環節，例如病人獲得醫療護理服務的途徑和連續性、病人健康狀況的評估、醫院感染的控制與預防、病人及其家屬的權利以及健康教育等等[1]。同時JCI標準也重視公共設施及安全管理、員工資格與培訓、質量改進、醫院領導層的協調合作以及信息管理等等。

2 構建符合JCI標準的醫院信息管理系統

JCI的宗旨是不斷地對醫院醫療質量和患者安全提出更高的要求，更加注重患者的權利和感受。通過確保醫療可及性和連續性、患者與家屬的權利、患者評估、患者治療、麻醉和外科治療、藥品管理和使用、患者與家屬的教育、質量改進與患者安全、感染的預防與控制、設施管理與安全、人員資格與教育、溝通與信息的管理等13個管理項目來規范醫院的管理及運行。如何將這些管理規范落到實處，是我們考慮構建符合JCI標準的醫院信息管理系統的出發點。依據JCI規范，重點從以下幾個方面來改進醫院信息管理系統：

2.1 病歷管理制度

電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統[2]。電子病歷是醫院信息化建設的核心，也是JCI標準中的重點關注的部分。在改造浦東醫院醫院信息管理系統中，電子病歷也是改進的重中之重。

通過梳理醫院各臨床科室的所有既有病歷(包括紙質版本和電子版本)，進行結構化分析，抽出結構化元素，重新制作具有結構化特征的電子病歷(圖1)模版，并分門別類。基本上，一切與患者診療相關的臨床信息都納入了電子病歷系統，既包括應用于門(急)診、病房的臨床信息，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息。這些功能改進主要集中體現在醫生工作站和護士工作站。

2.2 患者身份識別制度

患者身份識別是確保患者安全的首要因素[3]，JCI標準要求醫院建立制度和程序改進患者身份確認方法，尤其是在給藥、輸血或血制品、抽血或采集其他標本、提供治療或檢查時要使用至少兩種方式確認。

圖1 結構化電子病歷

圖2 住院身份識別，門診身份識別，護士工作站身份識別

圖3 門診病人評估

患者身份識別涉及到患者參與、醫院政策、員工執行等多個方面。在信息系統層面，設計了自始至終的身份識別碼，并采用腕帶打印、條形碼打印等技術手段，注重患者信息的多重保障，包含患者姓名、就診卡號、出生日期、住址、電話號碼等補充信息都能在系統的界面以及各種報表的顯眼處體現(圖2)。

2.3 病人評估制度

患者評估內容包括藥物過敏史、食物及其他過敏史、是否是特殊人群、有無功能障礙、疼痛評估和有無跌倒風險等[4]。根據JCI原則，患者評估是一個連續的、動態的過程。為此，在信息系統層面設置了一系列的具有連續性的患者評估，并確保所有的評估都切實可行。包括急診患者預檢評估、門診初診和復診評估、入院病人初始評估、入院患者的再評估、出院前患者評估(圖3)。

2.4 藥品管理制度

JCI 標準明確規定醫院要有效地管理全院用藥，在遵守所在國家相關法律法規的前提下，醫院要制定一系列制度和流程來指導藥品選擇、采購、儲存、醫囑(處方)、抄錄、分發、制劑、調劑、給藥、記錄和藥物療效監測，保證患者用藥安全并提供最合適的藥學服務[5]。

對照JCI標準，醫院引入了PIVAS(pharmacy intravenous admixture services，靜脈藥物配置中心)，實施了臨床用藥決策支持系統(圖4)，重新設定了醫生工作站關于藥品醫囑的頻次(圖5)規定。同時系統對醫生使用高危藥品和特殊操作進行了審核限制，對沒有相應資格或權限的醫生在開處方的時候就無法進行下去，這樣也就從系統上限制了高危精麻毒藥品的使用。

圖4 臨床用藥決策支持系統

2.5 員工教育與培訓制度

JCI 明確規定醫院應為員工提供在職教育和其他學習機會，以利于其自身和專業上的發展[6]。本院新職工入院時都會參加人力資源部組織的綜合性崗前培訓，醫生、醫技與護理新職工還會分別參加醫務部或護理部組織的部門性專業崗前培訓，除此之外，新進的進修人員、實習生、外包人員、志愿者分別參加其主管部門組織的崗前培訓，參加崗前培訓并考核合格后可獨立上崗。

為此，醫院開發并實施了在線學習培訓考試系統。內容包括：學習培訓進度管理、職業測評、學習任務中心、電子教材中心、電子課件中心、在線考試中心、在線練習中心、自我模擬考試等功能。

圖5 醫囑用藥頻次

圖6 人事管理系統

2.6 員工檔案管理制度

醫院人事檔案管理是醫院任命人才，提高醫療團隊綜合水平的重要依據，合理使用人事檔案有利于合理配置人才，能提高醫院工作效率[7]。按照JCI 評審指標的要求，醫院重新開發了人事管理系統(圖6)，對員工檔案進行電子化管理。電子檔案的優勢在于提高管理效率；持續審核員工資質，保證患者安全；階段性、周期性、分層次開展員工評價，幫助員工自我提升。

2.7 危急值報告制度

危急值關乎患者生命，有效即時的雙向信息傳達至關重要，JCI 一直將醫務人員間的有效交流，尤其是危急值報告列為國際病人安全目標之一，并要求所有認證醫院遵照執行，以切實改進病人安全[8]。危急值的管理同樣涉及多層面、多部門間的合作。在信息系統層面，我們從危急值的產生源頭設置了預警報警機制，系統自動采集LIS、RIS等數據，根據設定的危急值閾值，自動觸發相關存儲過程，即時傳遞到相關醫生工作界面，以循環滾動條(圖7)的形式提醒醫生進行處理。

圖7 危急值滾動提醒

3 JCI評審以及持續改進

JCI總部派出評審組長、醫療評審委員、管理評審委員、臨床評審委員共4位評審官，對醫院進行為期5天稽查，專家們按照JCI 最新最嚴苛的311個標準、1274個衡量要素進行全方位稽查。雖然最終醫院以高分通過JCI評審，但JCI 評審僅是醫院自我提升的工具，更重要的是保持和進一步提升JCI 評審后的成果和持續質量改進。在今后的工作中，內化JCI理念，使JCI標準成為醫院常態化管理的標準，才是JCI評審的最大成果，也是醫院信息化建設的內在驅動力。