MRI診斷罕見部位異位妊娠

顧海磊，唐文偉，陸小燕，鄭金霞，田忠甫，周滿遠

(南京醫科大學附屬婦產醫院 南京市婦幼保健院放射科，江蘇 南京 210004)

異位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是女性生殖系統常見疾病之一，發病率高，多見于輸卵管中遠端，依據病史、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)結果及腹部超聲多可確診，但罕見部位EP易被誤診或漏診。盆腔MRI多方位成像可較好地彌補超聲檢查的不足。本研究觀察MRI診斷罕見部位EP的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2020年1月14例于南京醫科大學附屬婦產醫院就診的罕見部位EP患者，均為女性，年齡23～44歲，平均(31.7±5.2)歲；孕6～16周；血β-HCG均升高，腹部超聲疑診非宮腔內正常部位妊娠；其中13例經手術及病理證實，1例結合臨床病史及輔助檢查診斷為子宮肌壁間妊娠；3例下腹痛，7例陰道出血，2例超聲發現異常回聲或殘角子宮妊娠，2例人工流產術后血清β-HCG降低不滿意，1例羊水少且子宮破裂。檢查前所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achiva 1.5T超導型MR掃描儀，腹部8通道相控陣線圈，行盆腔平掃及增強MR檢查。囑患者檢查前空腹并適度充盈膀胱，檢查時取仰臥位頭先進，掃描范圍自恥骨聯合下緣至骨盆入口，依次采集軸位T1WI、T2WI、精準頻率反轉恢復-T2WI、矢狀位T2WI及冠狀位精準頻率反轉恢復-T2WI，層厚4 mm，層間距1 mm，FOV 260 mm×260 mm，信號采集次數1。完成平掃后經肘靜脈以流率2.5 ml/s注射對比劑釓雙胺0.15 mmol/kg體質量，行增強掃描，采集軸位抑脂動態增強T1WI(層厚1 mm，層間距 0)、矢狀位抑脂增強T1WI及冠狀位延遲增強T1WI(層厚5 mm，層間距1 mm)，FOV及信號采集次數同平掃。

圖1 患者女，25歲，右側殘角子宮妊娠，孕齡3個月 A.T2WI示右側殘角子宮處胎兒及胎盤(長箭)，左側單角子宮宮腔蛻膜增生(短箭)；B.術后大體標本

圖2 患者女，34歲，左側宮角妊娠，孕齡16周 矢狀位(A)及軸位(B)T2WI示左側宮角肌層菲薄，可見胎兒及胎盤組織(箭)，宮旁血管豐富

圖3 患者女，23歲，左側輸卵管間質妊娠，孕齡88天 軸位T2WI示左側輸卵管間質妊娠組織(長箭)，左側宮角完整(短箭) 圖4 患者女，33歲，宮頸妊娠，孕齡42天 矢狀位T2WI示頸管擴張，妊娠囊完全位于頸管內(箭)

掃描結束由分別具有5年及14年以上婦產科MRI診斷經驗的影像科主治醫師及副主任醫師各1名共同閱片，分析妊娠物位置、大小、形態及信號特征等，意見不一致時經討論決定。

2 結果

14例MRI均顯示明確EP病灶，位置與臨床診斷或手術結果一致，包括2例右側殘角子宮妊娠(圖1)、宮角妊娠5例[右宮角1例、左宮角4例(圖2)，其中1例子宮不全縱隔伴左宮角妊娠]、3例輸卵管間質部妊娠(右側2例、左側1例，見圖3)、2例宮頸妊娠(完全型，見圖4)、1例腹膜后直腸側間隙妊娠(圖5)及1例子宮肌壁間妊娠(宮底部漿膜下)。MRI直接征象：2例見胎兒及妊娠附屬物；4例見妊娠囊，妊娠囊囊壁均勻強化；8例T2WI團狀混雜信號，增強后不均勻強化，邊界清。間接MRI征象：3例宮旁血管增粗，4例宮腔蛻膜增生，6例陰道腔出血，3例輸卵管擴張，1例卵巢囊腫，2例盆腔積液。

13例接受相應手術治療(表1)，術后均恢復良好；1例子宮肌壁間妊娠患者接受藥物氨甲蝶呤單藥化學治療等保守治療后，復查血β-HCG進行性下降，腹部超聲提示EP病灶明顯縮小。

表1 14例EP的MRI表現及治療

圖5 患者女，35歲，腹膜后直腸側間隙妊娠，孕齡61天 矢狀位T2WI(A)及軸位精準頻率反轉恢復-T2WI(B)示直腸右側旁間隙妊娠囊(箭)

3 討論

EP是育齡期女性常見急腹癥之一[1]，約95%發生于輸卵管中遠端，其他部位EP包括殘角子宮妊娠、宮角妊娠、輸卵管間質部妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、子宮肌壁間妊娠及子宮內外同時妊娠等，均少見。隨著剖宮產率不斷升高，瘢痕妊娠發生率亦逐步升高[2]。超聲檢查具有視野小、組織分辨率低及深部組織回聲衰減等局限性。近年來盆腔MRI應用日益廣泛，用于診斷EP的報道越來越多。

殘角子宮妊娠指受精卵著床并生長于殘角子宮腔內，其發生率約1/100 000～1/140 000[3]，臨床上Ⅱb型殘角子宮妊娠尤其罕見，本組2例殘角子宮妊娠均為Ⅱb型殘角子宮妊娠。殘角子宮妊娠發生機制復雜，推測有3種可能[4]：①精子經正常側輸卵管及腹腔游至殘角側輸卵管，與該側卵子結合；②精子與正常側卵子結合，受精卵再經腹腔游至殘角側輸卵管；③精子與正常側卵子同時經腹腔游至殘角側輸卵管，最后于殘角子宮腔內著床。殘角子宮妊娠臨床癥狀缺乏特異性，腹痛為常見就診原因，主因是發育不良的子宮壁不能承受胎兒生長發育，妊娠早期婦檢時可捫及自子宮角處向外延伸的似附件包塊樣突出物，稱Baartde la Faille征[5]；妊娠殘角子宮不斷增大，可將對側單角子宮向外推移，此為Ruge Simon征[6]，本組2例殘角子宮妊娠均存在上述征象，有助于診斷。MRI診斷子宮結構畸形的準確率可達98%～100%，近似為診斷“金標準”[7]。殘角子宮妊娠的MRI特征包括殘角子宮腔內見胎兒及附屬物，對側單角子宮腔增寬，內見增生蛻膜組織，殘角子宮與單角子宮間肌性連接，子宮旁豐富血管叢。對Ⅱb型殘角子宮妊娠僅需通過腹腔鏡手術切除殘角子宮，無需進行子宮修補。殘角子宮妊娠存在相通的內膜時(Ⅱa型)，難以與雙角子宮妊娠鑒別。部分Ⅱb型殘角子宮妊娠偶發陰道出血，原因在于殘角子宮內滋養層發育不良，導致對側單角子宮腔蛻膜剝脫[8]。

宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠發生率大致相仿，均為2%左右，但子宮破裂風險不同，故須早期鑒別診斷。超聲較難鑒別二者，常需MRI輔助診斷。MRI能很好地顯示宮腔、宮角與妊娠物的關系，診斷準確性高。本組5例宮角妊娠及3例間質部妊娠，MRI顯示前者更靠近子宮體，位于圓韌帶內側，妊娠物周圍可見肌性結構包繞，與子宮體關系更密切，宮角結構不完整；后者更偏向宮角外側，多位于圓韌帶外側[9]，宮角不擴張，結構完整，妊娠物與宮腔不相通，可見“間質線征”[10]及宮角受壓改變，周圍肌層更薄，更易破裂；MRI均正確診斷。本組1例宮角妊娠MRI可見胎兒及胎盤組織，羊水少伴盆腔積液，術中見子宮破裂；4例宮角妊娠及3例間質部妊娠均屬早期妊娠，未見明顯胎兒及胎盤結構，T2WI妊娠物呈混雜高信號，增強后不均勻強化，動態增強早期絨毛組織即可明顯強化，部分患者可見輸卵管擴張。對宮角妊娠需行腹腔鏡下宮角楔形切除術加修補術，輸卵管間質部妊娠行輸卵管切除術。

原發性腹腔妊娠極為罕見，發生率不足0.1%[10-11]，位置多較復雜，亦可發生于肝臟、脾臟等[12-13]。本組1例腹膜后直腸側間隙妊娠，因妊娠位置隱蔽，多次超聲檢查未能檢出，MR T2WI見高信號圓形妊娠囊包埋于脂肪組織內；術中見右側道格拉斯窩約1 cm腹膜缺損，受精卵經此進入右側直腸側間隙，于骶韌帶內側形成直徑2 cm的妊娠物，表面有包膜覆蓋，打開包膜后見絨毛樣組織，后行腹腔鏡下腹膜后側間隙妊娠物取出術。

宮頸妊娠指受精卵完全或部分著床于宮頸管內[14]，發生率小于0.5%，多見于通過輔助生殖實現的妊娠過程，分為完全型及部分型，易發生大出血，常見癥狀為陰道出血，部分可出現下腹痛。本組2例宮頸妊娠均為完全型，MRI顯示宮腔內膜正常，宮頸管內橢圓形妊娠囊及蛻膜樣組織，宮頸管擴張。宮頸妊娠需與位置較低的瘢痕妊娠相鑒別，后者多有剖宮產史，且宮頸管內無妊娠囊。本組2例均接受雙側子宮動脈灌注栓塞術+宮腔鏡下宮頸妊娠物切除術。

子宮肌壁間妊娠指受精卵完全或部分著床于子宮肌層內，發生率約1%[15]，目前尚無統一診斷標準，多將剖宮產憩室妊娠歸于其中，故其實際發生率可能更低。子宮肌層或漿膜層損傷史，如肌瘤剔除、剖宮產及多次清宮史等[15]可能是子宮肌壁間妊娠的致病因素。本組1例子宮肌壁間妊娠位于宮底部漿膜下，可能與漿膜層缺損有關，肌層內見T1WI/T2WI團狀混雜信號，增強后強化不均。MRI可作為診斷肌壁間妊娠“金標準”[15]，但有時難以與侵襲性葡萄胎相鑒別。目前對肌壁間妊娠多采用氨甲蝶呤化學治療或聯合手術治療。

綜上所述，MRI可用于定位診斷罕見部位EP。但本研究樣本量少，有待積累更多病例進一步觀察。