利培酮結合BTR策略在孤獨癥患兒中的應用價值分析

李志定 李哲 王和強 吳文英 周海榮 辛俏芳

【關鍵詞】利培酮;BTR策略;孤獨癥;康復療法

孤獨癥是發生在兒童早期一種復雜、多病因的神經發育障礙性疾病，其以社會交往/交流障礙、可伴重復和興趣狹窄等為典型癥狀。近年來，孤獨癥患病率有所提高，相關數據調查顯示，孤獨癥患病率為16.8%，且在男童中發病率較高[1]。孤獨癥患兒同時存在沖動行為、學習困難及品行障礙，嚴重損害其身心健康，給家庭和社會帶來沉重負擔。康復療法是治療兒童孤獨癥的傳統方法，BTR策略屬其中之一，其能控制病情，改善癥狀，但在實際操作過程中，受患兒配合程度影響，其效果不一。近年來，隨著臨床對兒童孤獨癥的深入研究，發現藥物治療聯合康復療法可讓孤獨癥患兒獲益。利培酮是一種非典型性抗精神疾病藥物，在治療兒童青少年精神分裂癥中效果較好[2]。但目前臨床關于抗精神疾病藥治療兒童孤獨癥的研究較少，鑒于此，本研究在行為療法基礎上加用利培酮，并對孤獨癥患兒癥狀、孤獨行為及溝通能力等情況進行觀察分析，旨在客觀評估利培酮聯合BTR策略在孤獨癥患兒中的臨床應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法從東莞市康復醫院2020年6月至2021年6月小兒精神科收治的兒童孤獨癥中選取60例納入研究，隨機分為對照組和觀察組，各30例。

納入標準：符合《兒童孤獨癥診療康復指南》[3]中的診斷標準;年齡區間：2～6歲;視覺、聽覺和發音正常;格賽爾嬰幼兒發展量表評分（Gesell）評分≥70分;能配合完成相關檢查和治療患兒;患兒監護人知情，簽署知情同意書。

排除標準：臨床資料不完整;合并癲癇或其他精神疾病患兒;伴機體重要臟器（心、腎、肝）功能不全;合并遺傳代謝性疾病;合并語言發育障礙性疾病，Rell綜合征。

1.2 方法

對照組患兒予以BTR策略法，采用集體課方式授課，取社會、家庭和自然環境等為教學場景，由固定康復醫師對患兒進行訓練，訓練方式以游戲課為主。通過行為觀察選擇適宜物品，將其作為強化物完成游戲、團體、個體等訓練。（1）游戲訓練：以選擇的操作物作為主題的游戲，如輪流疊積木等。（2）團體訓練：進行生活自理訓練，包括起床、洗手、刷牙、在指定餐椅上自主進食。（3）個體訓練：以卡片配對、邏輯思維、穿珠子等游戲進行訓練。（4）運動課：可選擇投球、拋球和原地跳等方式進行運動鍛煉。實際訓練過程中，由康復訓練醫師提出指令、執行及強化行為，由輔助醫師協助患兒完成指令，必要時給與提示。訓練結束出院后，由患兒家屬在家中完成鞏固訓練，即根據患兒日常生活能力制定訓練任務，如洗手、穿衣、自主進食等，若過程中有患兒不會的，則由家長示范，幫助患兒不斷學習，鞏固，養成條件反射，提高患兒自主生活能力。針對完成的較好的項目，給與患兒表揚、鼓勵，激發其積極性，提高其配合度。

觀察組患兒在BTR策略法基礎上口服利培酮（西安楊森制藥有限公司，國藥準字H20010309，規格1 mg），初始劑量0.01 mg·kg-1·d-1，用藥第3 d將劑量增加至0.02 mg·kg- 1·d- 1，第8 d開始根據患兒癥狀酌情增減藥物劑量，最大劑量0.5～3.5 mg·d-1，療程為3個月。

1.3 觀察指標

（1）孤獨癥治療評定量表（ATEC）：參照ATEC量表[4]評估孤獨癥狀，量表包括社交、感知、語言和行為4個維度，共77個條目，社交、感知和語言按無、偶爾、經常計0、1、2分，行為按無、輕、中和重計0、1、2、3分，ATEC總分為179分，得分越高表明癥狀越嚴重。（2）兒童行為評定量表（ABC）：參照ABC量表[5]評估患兒行為，量表包含軀體運動、社會交往、兒童感覺、語言及生活自理能力5個維度，共57個項目，每個項目按1～4級評分，總分≥68分表示存在孤獨行為，53～67分表示存在可以孤獨行為，總分<53表示無孤獨行為。（3）中文版兒童心理教育量表（C-PEP）[6]：參照C-PEP量表評估溝通能力，量表包括知覺、模仿、精細動作和粗大動作等7個維度，根據通過（P）、中間反應（E）和不通過（F）計分，P計一分，E、P不計分，總分95分，得分越低表明溝通障礙越嚴重。

參照陽性與陰性癥狀評定量表（PANSS）減分率評估療效，PANSS減分率≥76%評為痊愈，減分率為51%～75%評為顯效，減分率26%～50%評為有效，減分率≤25評為無效。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統計學分析

研究中所有數據均由SPSS 22.0統計學軟件處理和分析，計量資料用（x—±s）表示，以t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，比較經χ2檢驗，當P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組與對照組患兒一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組ATEC、ABC、C-PEP評分比較

治療前，兩組ATEC、ABC和C-PEP量表評分比較，無顯著差異（P>0.05），經治療，兩組ATEC和ABC評分降低，C-PEP評分提高（P<0.05），觀察組ATEC和ABC評分顯著低于對照組，C-PEP評分顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效對比

觀察組總有效率為93.33%，與對照組76.67%相比，明顯更高（P<0.0.5），見表3。

3 討論

近年來，隨著我國社會發展，人們工作及生活壓力增大，父母多忙于工作而與兒童交流減少，導致孤獨癥患病率升高。孤獨癥患兒通常表現為對姓名無反應、拒絕與他人視線接觸、對周圍事物莫不關心等，嚴重影響患兒身心健康。孤獨癥病因不明，多數學者認為，孤獨癥發病是環境因素與遺傳易感性共同作用的結果。該癥發病機制復雜，現代神經生物學研究認為，孤獨癥并非特定腦區的局部損傷，而是發育早期腦補整體組織結構異常[7]。與正常發育兒童比較，孤獨癥兒童的神經解剖學特征是在嬰幼兒早期大腦體積過度增長，從而造成神經網絡連接發生改變。主要表現為特定腦區局部連接過度、大腦神經元連接不足等。針對孤獨癥患兒，臨床尚缺乏對癥藥物治療，目前多采取非藥物療法，包括游戲療法、針灸療法和康復療法等，其中以康復療法較為常見。

BTR策略是一種新型康復療法，其以“醫教結合”為核心理念，即從醫學和生活方式兩方面尋找孤獨癥病因，針對患兒核心癥狀，以社會、自然和家庭為主要教學場景，以團體課為載體，游戲課為主要方式對患兒進行康復訓練，旨在培養患兒社交技能，學習社會規則。BTR策略法以社交訓練為核心內容，同時兼顧患兒認知、運動、行為及生活自理等內容，通過有計劃開展康復訓練及家庭中鞏固訓練，幫助孤獨癥患兒建立基本行為道德準則及社會規則，最終實現科學融合，與人群保持穩定關系，改善孤獨癥狀及行為。李平甘[8]等研究結果顯示，BTR策略可提升孤獨癥患兒語言理解、表達、溝通能力，患兒自我意識增強，孤獨癥狀顯著改善。康復訓練雖能讓孤獨癥患兒受益，受疾病自身及患兒年齡影響，配合度較差，導致效果不甚理想。因此，探尋一種更為有效的治療方案提高整體療效是目前研究亟待解決的問題。

針對孤獨癥患兒，臨床主張以康復療法結合藥物治療的多模式治療為佳，而藥物治療孤獨癥治愈率相對更高。藥物選擇方面，新型抗焦慮、抗抑郁藥物以及情緒穩定劑治療效果不甚滿意，而抗精神病藥物、精神興奮劑以及α-腎上腺素能受體激動劑更有優勢[9]。目前，利培酮是唯一被美國食品藥品監督管理局批準用于治療孤獨癥患兒的非典型抗精神病藥物。現代醫學研究表明，5-羥色胺（5-HT）系統異常與注意力缺陷和行為異常的發生存在密切關聯，孤獨癥患兒多存在5-HT異常[10]。利培酮作為苯丙異惡唑衍生物，能有效拮抗5-HT及多巴胺D2受體，且特異性強，能明顯改善精神分裂癥陽性癥狀。馬筠[11]等研究分別采用阿立哌唑與利培酮治療孤獨障礙患兒，結果顯示與阿立哌唑相比，利培酮在改善患兒易激惹及沖動行為方面更有優勢。賈小紅[12]等研究證實，利培酮能減輕孤獨癥患兒易怒、重復性及攻擊性等行為障礙，療效突出，安全性佳。本研究中，觀察組治療后ATEC和ABC評分與對照組相比顯著降低，C-PEP評分與對照組相比明顯提高，提示在BTR策略基礎上加用利培酮能進一步改善孤獨癥狀和行為，提高溝通能力，分析原因采用藥物治療聯合康復療法治療孤獨癥，可起到相互協同增強作用，進一步改善癥狀。本研究結果證實，觀察組治療總有效率亦顯著高于對照組，證實利培酮聯合BTR策略治療孤獨癥療效突出，分析原因是通過BTR策略，采用游戲課、運動課及團體訓練等方式提高患兒語言表達和認知能力，加強社交互動，使其異常行為、注意力缺陷和情緒控制障礙得到明顯好轉，在此基礎上，加用藥物治療，進一步增強療效。

綜上所述，針對兒童孤獨癥，采用利培酮聯合BTR策略療效顯著，患兒孤獨癥狀和行為明顯好轉，溝通能力提高，值得推廣。