改良腹腔鏡陰道骶骨固定術治療盆腔器官脫垂的療效觀察

林冰 韓燕華 何惠嫦 蘇園園

【關鍵詞】盆腔器官脫垂;腹腔鏡陰道骶骨固定術;壓力性尿失禁

盆腔器官脫垂（Pelvic floor prolapse， POP）常發生于中老年女性，發生率近30%，部分伴發壓力性尿失禁（SUI），影響排尿、排便以及性功能，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。中重度POP常需手術治療，傳統POP手術復發率較高，而經陰道放置網片的盆底重建手術因費用昂貴、并發癥較多等原因，臨床應用逐漸減少。近年來，腹腔鏡下陰道骶骨固定術逐漸成為治療中盆腔缺陷為主的金標準術式之一[2]。基于此，本研究對56例中重度POP患者施行改良骶骨固定術（Laparoscopic Sacrocolpopexy，LSC），回顧性分析并報道其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山市人民醫院2014年9月至2019年6月行LSC治療的56例POP患者作為研究對象。56例患者的年齡41～70（54.8±6.9）歲，均存在多腔室缺陷，中盆腔缺陷POP分期Ⅱ～Ⅳ度;合并壓力性尿失禁Ⅰ級15例，Ⅱ級～Ⅲ級6例，混合性2例。本次研究中患者均符合POP診斷標準：據盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分期法進行診斷及臨床分期[3]。

納入標準：（1）患者以中盆腔缺陷為主，POP-Q分期Ⅲ度及以上或Ⅱ度伴臨床癥狀要求手術者;（2）已完成生育者;（3）年齡25～50歲。

排除標準：（1）不存在陰道前、后壁脫垂及尿失禁情況;（2）病歷資料不全患者;（3）拒絕參與本此研究患者;（4）存在其他手術禁忌癥后擇期手術患者。

1.2 方法

（1）術前準備。術前全面評估，完成所有術前檢查，并行心肺合并癥者評估心肺功能。陰道局部應用結合雌激素軟膏+紅霉素軟膏1～2周，陰道粘膜有潰瘍、炎癥者用藥至潰瘍及炎癥治愈。

（2）手術方法。腹腔鏡下切除全子宮雙附件，分離膀胱陰道間隙以及直腸陰道間隙，將嘉美詩補片（美國強生）裁剪為3.5 cm×15 cm的前后2葉，置入腹腔，強生愛惜邦縫線將網片下段前后葉分別固定于陰道前后壁。腹腔鏡下縱行打開骶岬前腹膜，暴露骶岬平臺區域，沿右側骶韌帶打開側腹膜至陰道穹窿處。助手上舉陰道穹隆，使其恢復生理位置，腹腔鏡下牽拉網片上端至骶岬，調整網片長度，充分展平，釘槍將2～3個鈦釘釘合固定網片于骶岬。陰道檢查C點達7～8 cm，2-0可吸收線縫合腹膜將網片完全包埋于腹膜后。

1.3 評估指標

記錄手術時間、術中出血、術后殘余尿、住院時間、手術并發癥等。術后1、3、6個月門診復診或電話隨訪，隨后每年復查1次，隨訪時間9～65（39.3±15.3）個月。隨訪內容如下。（1）以POP-Q各指示點位置（Aa、Ba、C、Ap、Bp）改變情況評價解剖學療效，術后6周內POP-Q<Ⅱ度為手術成功，6周內POP-Q≥Ⅱ度為手術失敗，術后6周后POP-Q≥Ⅱ度為復發。（2）盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7）及盆底功能障礙性疾病癥狀問卷（PFDI-20）：采取電話隨訪，對手術前后膀胱、腸道和盆腔癥狀對患者日常生活的影響進行評價，評估功能學療效，分數越高，生活質量越受影響。

1.4 統計學方法

本研究各項數據指標應用SPSS 22.0進行統計分析。計量資料用（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗。若P<0.05為指標對比有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

56例患者均順利完成手術，其中49例同期行子宮切除術，2例保留子宮、行曼氏手術，5例為陰道穹窿骶骨固定術，6例Ⅱ級以上SUI患者同期行經陰道經閉孔尿道中段無張力懸吊（TVT-O）術，23例陰道松弛明顯者同期行陰道壁修補術。手術時間（209.4±62.7）min，術中出血（46.8±28.3）mL，術后留置尿管（2.95±0.3）d，術后殘余尿 （20.2±32.6）mL，住院天數（10.8±2.1）d。

15例術前伴Ⅰ級SUI者，14例術后癥狀緩解，1例癥狀無改變，隨訪過程癥狀無加重。術中無并發癥，見表1。

2.2 解剖學療效評價

無手術失敗病例，術后各指示點位置較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05），解剖學療效好，見表2。1例術后7個月陰道前壁脫垂復發（Aa點-1），復發率1.8%（1/56），患者無癥狀，行盆底功能康復治療，隨訪脫垂情況未再進展。

2.3 功能學療效評價

對手術前后PFIQ-7及PFDI-20[（包括POPDI-6、腸道脫垂（CARDI-8）、排尿癥狀相關癥狀（UDI-6）]評分進行比較，術后各項評分均明顯改善，較術前有顯著性差異（P<0.05），說明患者術后生活質量有明顯提高，主觀治愈率96.4%（54/56），見表3。

3 討論

Kavallaris 等[4]在其2020年報告中指出，LSC對于此類疾病的總治愈率約在85%左右，患者通常具有較高的主觀滿意度，且此類疾病的術后平均復發率較低。可見LSC治療POP療效確切。本研究結果也顯示，LSC術后POP-Q位點均較有明顯改善，解剖治愈率100%，解剖學療效滿意。

傳統LSC術式主要使用Y形聚丙烯網片，將其陰道段分別覆蓋固定于陰道前后壁表面，骶骨段固定于前縱韌帶，在傳統術式的基礎上，本文對此進行了兩處改良，具體如下。（1）使用嘉美詩補片修剪為L型網片;（2）鈦釘固定網片于骶岬。

傳統Y型聚丙烯網片陰道段的兩葉相連，受牽拉時很難與上段保持在同一受力平面，固定后易出現陰道前后壁牽拉力量不均[5]。關閉后腹膜時常會出現網片繃直、有張力的狀態，導致縫合困難。將嘉美詩補片修剪為L型的前后兩片，有利于前后葉各自獨立牽拉陰道前后壁，故可保證牽引力量均勻[6]。網片下段固定好后，因前后葉分開，助手上舉陰道穹隆后可使網片上段完全無張力平鋪，釘合固定骶骨端后可無張力縫合后腹膜。網片的無張力縫合，是降低侵蝕暴露發生率的重要措施[7]。馬嘯等[8]研究結果顯示，改良雙網片LSC較傳統Y網LSC有更低的網片暴露率。本研究的結果提示，改良L型網片可降低網片暴露侵蝕。

骶前區血管豐富，術中易出血，張曉薇等[9]報道，骶岬下1 cm處長3 cm，寬1.5 cm的矩形區域為相對安全區域。目前LSC術多使用縫線將網片縫合固定于骶前縱韌帶上。本文中的患者使用鈦釘固定網片于骶岬部位，未出現出血過多的情況，考慮鈦釘釘合后對局部有壓迫止血作用，可減少出血風險。腹腔鏡下縫合固定骶前網片對術者要求高，限制了LSC手術的廣泛推廣，而鈦釘固定操作相對簡單，有一定的優勢，但對骶骨、椎間盤的長期影響仍不清楚，需進一步研究確認其長期安全性。

LSC術后新發SUI的發生率為8%～60%[10]，高于本組新發SUI的發生率5.4%。POP合并SUI是否同期行抗尿失禁手術存在爭議，而本研究認為POP合并Ⅱ級以上SUI同期行TVT-O術是安全有效的，未增加術后排尿困難的發生。

綜上所述，改良LSC對POP療效肯定，不改變陰道軸向，不縮短陰道長度，性生活滿意度高，術后復發率低，網片暴露侵蝕發生率低，能明顯改善患者的生活質量，對年輕、性活動活躍、已生育的POP患者是很好的選擇。鈦釘釘合固定網片降低了手術難度，有利于LSC廣泛推廣，但網片暴露侵蝕、術后新發SUI等問題仍不能避免，對骶骨、椎間盤的長期影響尚不明確，需進一步研究探討解決方法并確認其長期安全性。