補腎活血化濁方干預肝豆狀核變性肝纖維化的臨床研究

馬瑩，張娟，陳宏，王云寶

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫院，安徽 合肥 230031)

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)又稱威爾遜病(Wilson Disease, WD)，是一種基因突變導致的遺傳性疾病。臨床表現為神經癥狀、精神癥狀、肝腎功能損害及角膜色素環(Kayser-Fleischer ring,K-F)等。WD多為慢性起病，肝臟常為最早受累的靶器官[1]。WD致病基因定位于染色體13q14.3,ATP7B基因主要通過肝臟表達并負責肝細胞內的銅轉運，ATP7B基因突變致高濃度的銅在組織、細胞中蓄積，促進已被激活的HSC、激活靜止的肝臟星狀細胞(hepatic stellate cell, HSC)，過度分泌細胞外基質( Extracellular matrix，ECM)，增生的ECM無法被充分降解，在肝臟內大量沉積，致使肝臟結構發生異常改變，形成WD肝纖維化,并逐漸進展為肝硬化。在肝組織自我修復過程中，細胞外基質異常增高，可以表現為血清中透明質酸酶(HA)、Ⅲ型前膠原(PIIINP)、Ⅳ型膠原(CIV)、層粘連蛋白(LN)升高。早期診斷、早期治療是阻止肝纖維化向肝硬化發展,改善患者生存質量和延長生存期的關鍵。

中醫古代對肝豆狀核變性肝纖維化缺乏系統的闡述，僅據臨床癥狀將本病分別歸屬于“肝風”“顫證”“痙證”“黃疸”“積聚”“臌脹”等范疇，若兼有精神癥狀，可歸屬于“狂證”“郁證”范疇。WD肝纖維化病機是銅邪內生，肝膽疏泄失職。本病雖以虛為主，但可由虛致實，虛實并見。肝膽疏泄失權，氣機郁滯，銅毒積聚；疏泄過極，氣機四逆，致銅毒四布[2]。中醫學者們對WD肝纖維化的病因病機雖各抒己見，但一致認為銅毒為致病關鍵，并決定著本病的發病、進展及預后。從中醫藥的多效應、多方向的療效特點來看，中醫藥可通過改善銅代謝、調節ECM合成或降解、抑制HSC活性等方面在不同程度上防治WD肝纖維化。常選用含銅量較低的中藥，其中丹參、姜黃、水飛薊素類中藥被證實為有效。董健健等[3]通過實驗研究肝豆湯(大黃、澤瀉、黃連、姜黃、金錢草、三七)參與調節肝細胞中銅代謝相關蛋白如ATP7b、ATOX1、CCS、COX17的表達，從而發揮促進排銅和保護肝細胞的作用。

目前肝臟活檢是肝纖維化診斷的“金標準”,但因其有創性操作,操作技術要求高,危險系數大,多數患者拒絕嘗試,因此有必要尋找一種安全可靠的早期診斷方法。研究表明，肝纖維化程度是可逆的，彈性成像肝剪切波速中值數2.7是聲脈沖輻射力成像技術(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)檢查肝纖維化與肝硬化的交界點，可用于肝纖維化分級結果判斷。本文通過對肝豆狀核變性肝纖維化患者進行上述標志物聯合檢測的研究,以評價其在肝豆狀核變性肝纖維化診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究選擇2017年6月—2019年6月安徽中醫藥大學第一附屬醫院診斷為WD的住院患者42例作為WD組，其中男22例，女20例，年齡16～41歲，平均年齡(27.8±6.3)歲。選擇于我院體檢中心體檢人員42例作為正常組,男23例,女19例，年齡6～45歲，平均年齡(25.7±8.8)歲。兩組性別、年齡比較無顯著差異性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

WD組患者均為基因檢測確診為肝豆狀核變性繼發肝纖維化的患者；正常組均無肝豆狀變性家族史，無肝炎病史,肝纖四項、肝功能均在正常范圍內,肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)病毒均陰性，且無心、肺、腎等臟器急慢性疾病。

1.3 檢測方法

1.3.1 血清學檢測

WD組及正常組均由安徽中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科進行肝纖維化四項指標：HA、PIIINP、CIV、LN及肝功能指標：谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)測定。

1.3.2 肝臟彩超檢查

對42例WD患者采用聲脈沖輻射力成像技術,測定肝臟纖維化程度。對42例WD患者進行常規肝臟彩超檢查，測量脾臟厚度。由安徽中醫藥大學第一附屬醫院超聲科進行檢測。

1.4 治療方法

對42例肝豆狀核變性患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各21例。

(1)兩組患者均予低銅高蛋白飲食、保肝驅銅等對癥治療。保肝藥用谷胱甘肽靜脈滴注；驅銅藥選用DMPS靜脈滴注，連續輸注6 d為1個療程，每個療程結束間歇2 d，間歇期間補充鈣劑，4個療程。

(2)觀察組患者在常規治療的基礎上，加用補腎活血化濁方(大黃、黃連、丹參、莪術、雞血藤、姜黃等)加減治療。中草藥由安徽省中醫院中草藥房提供，水煎服，早晚各1次，4個療程；復方顆粒由四川新綠色藥業科技發展有限公司提供，復方顆粒每次沖200 mL沸水，加蓋3～5 min攪拌均勻，早晚各1次，4個療程。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 WD組和正常組HA、PIIINP、CIV、LN的檢測結果

WD組與正常組間比較, WD組HA、PIIINP、CIV、LN水平均明顯高于正常組(見表1),差異均有極顯著性(P<0.01)。

表1 WD組與正常組血清HA、PIIINP、CIV、LN水平的比較

2.2 HA、PIIINP、CIV、LN與肝纖維化病理分期的關系

根據《肝纖維化中西醫結合診療指南(2019年版)》[4]，肝纖維化分為5期：SO期無肝纖維化；S1期指門靜脈周圍纖維化，但無隔膜形成；S2期在S1期基礎上有隔膜形成；S3期指廣泛隔膜形成，但無肝硬化形成；S4期指早期肝硬化。通過聲脈沖輻射力成像技術判斷其肝損傷程度是處于肝纖維化期還是肝硬化期，結果示：S0期12例,S1期15例,S2期9例,S3期6例，無S4期。從S0期至S3期,隨纖維化進展程度,HA、PIIINP、CIV、LN、脾臟厚度水平均逐漸升高(見表2)。HA、PIIINP、CIV、LN、脾臟厚度水平在纖維化不同期間比較差異有顯著性(P<0.05),與纖維化分期呈高度正相關(r=0.849、0.858、0.677、0.903、0.933，P均<0.05)(見表2)。提示肝纖四項、脾臟厚度指標在一定程度上能較好地反映肝纖維化程度。

表2 HA、PIIINP、CIV、LN與肝纖維化病理分期水平的比較

2.3 HA、PIIINP、CIV、LN與肝功能指標及脾厚的相關性

ALT(谷丙轉氨酶)與HA、LN、PIIINP呈高度正相關(P<0.05),與CIV呈低度正相關(P<0.05)；AST(谷草轉氨酶)與HA呈低度正相關(P<0.05)，與LN、PIIINP、CIV無相關；AKP(堿性磷酸酶)與HA、PIIINP呈低度正相關(P<0.05)，與LN、CIV無相關；脾厚與CIV呈低度正相關(P<0.05)，與HA、LN、PIIINP無相關；提示ALT指標的升高與肝纖維化程度存在相關性(見表3)。

表3 HA、PIIINP、CIV、LN與肝功能指標、脾臟厚度水平的比較

2.4 HA、PIIINP、CIV、LN對診斷WD組肝纖維化的判別指標以ARFI技術、判別分析法評價HA、PIIINP、CIV、LN對診斷肝纖維化有無(S0期/S1～S3期)意義。四項指標聯合診斷的判別函數為:-12.268+0.027HA+0.053LN+0.085 PIIINP-0.016CIV。診斷的靈敏度、特異度、陽性預測價值和陰性預測價值分別為28.57%、54.76%、38.71%和43.4%(見表4)。

表4 判斷有無WD肝纖維化的價值

2.5 患者治療前后血清肝纖維化水平比較

治療前兩組患者HA、PIIINP、CIV、LN水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者血清HA水平顯著降低(P<0.01)；血清CIV、LN水平明顯降低(P<0.05)；血清PIIINP差異無統計學意義(P>0．05)。觀察組治療后兩組患者HA、PIIINP、CIV、LN水平與對照組治療后比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者治療前后血清HA、PIIINP、CIV、LN水平比較

3 討論

本研究使用ARFI技術,檢出肝纖維化30例,表明我國WD患者肝纖維化的發生率較高。WD患者嚴重的肝纖維化可導致急(慢)性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝性腦病等，故臨床應予以足夠重視，盡早發現，盡早救治。補腎活血化濁方加減組方以清熱化濁、通腑利尿為法，選用藥味均為低銅植物藥，避免選用重金屬含量相對偏高的金石、蟲類、貝殼類藥味，發揮中醫藥治療相關的特色和優勢，組方以銅毒為病理基礎，共湊清熱利尿解毒、解毒化濁之功。WD肝纖維化初期可中西醫結合治療，中藥和(或)中成藥在一定程度上解決了西藥的毒副作用，且符合本病的用藥原則及要求，可長期維持治療，應用前景廣闊。

WD肝纖維化晚期導致肝衰竭或進展到肝臟失代償末期時，可行肝移植治療，目前已有大量國內外臨床試驗證實了骨髓間充質干細胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)移植治療肝硬化肝纖維化的確切療效[5]，干細胞移植有望從根本上治療HLD肝纖維化。

肝臟穿刺活檢難以動態觀察WD患者肝纖維化進程,在臨床上作為常規檢查指標并不現實。現階段我們主要依靠ARFI技術及血清學檢查，肝纖四項能夠對WD患者肝纖維化的病情進行較為準確的估量[6]，聲脈沖輻射力成像技術不僅克服了常規超聲檢查的局限性[7]，而且可在早期檢測肝臟硬度變化。肝纖四項檢查、相關肝功能檢查、脾臟厚度為臨床監測肝纖維化的演變和及時抗纖維化治療提供依據。

研究結果顯示，WD肝纖維化患者HA、PIIINP、CIV、LN四項指標水平顯著高于齡正常組。進一步與聲脈沖輻射力成像技術結果進行對照研究,結果顯示,四項指標與肝纖維化分期進展呈高度正相關。提示此四項指標可作為診斷WD患者肝纖維化的良好標志物。脾臟與肝纖維化分期亦呈正相關，病變發展至重度肝纖維化S3～S4期、早期肝硬化時，肝臟發生廣泛性纖維化且纖維間隔形成，同時伴有小葉結構紊亂甚至肝硬化結節形成，導致門靜脈血流障礙明顯加重[8]，必然引起較明顯的脾臟腫大，脾臟厚度增加(臨床需排除其他器質性疾病引起的脾臟增大)。HA、PIIINP、CIV、LN單項指標的特異性及敏感性均不理想，判別函數陽性預測價值與陰性預測價值為38.71%和43.4%,臨床應用還需收集更多的數據予加以判定。ALT、AST、AKP、脾臟厚度等指標與肝纖維化水平及程度有一定的相關性，但不具有代表性。臨床辨證使用補腎活血化濁方治療WD肝纖維化可以有效改善患者臨床癥狀，調節肝纖維化指標，改善患者肝功能。