基于高血壓中醫證型定量評價頸動脈彈性與PWVES、NLR的相關性

初春，趙麗娜，李晶

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院超聲醫學科，黑龍江 哈爾濱 150040)

動脈硬化是引起心腦血管疾病的重要原因，它的致病率和致死率也在逐年攀升，導致動脈硬化的原因有很多，其中原發性高血壓病(Essential Hypertension，EH)是其主要發病原因之一。動脈硬化(atherosclerosis，AS)的早期彈性功能改變要早于結構變化，所以在血管結構發生改變前預測血管彈性變化，將有助于早期動脈硬化的判定及治療。基于EH中醫證型定量評價頸動脈彈性與PWVES、NLR的相關性，為早期預測和中醫辨證施治提供無創的檢查方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月16日—2019年6月23日期間，符合納入條件的高血壓患者均來自我院心內科，共計104例(頸動脈208條)，為高血壓組(EH組)104例患者的病歷資料完善。由兩名副主任醫師進行辨證,其中肝火亢盛證的年齡平均(45.82±8.40)歲，共計17例；陰虛陽亢證年齡平均(53.07±10.70)歲，共計14例；痰濕壅盛證年齡平均(51.14±10.42)歲；共計29例，氣陰兩虛證年齡平均(51.75±9.96)歲，共計44例。本研究來自治未病中心的57位健康人群，其年齡平均(52.05±11.33)歲，設定為正常組。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

所有患者的高血壓的診斷標準來自《2018年中國高血壓防治指南》。中醫分型分為肝火亢盛、氣陰兩虛、痰濕壅盛和陰虛陽亢，中醫診斷依據參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，納入EH組的患者經二維灰階掃查排除頸動脈斑塊及頸動脈內中膜厚度(IMT)>1.0 mm。須排除繼發性高血壓、高脂血癥、糖尿病、胰島素抵抗、心功能異常、外周血管疾病和其它嚴重疾病。

1.3 儀器和方法

1.3.1 儀器

采用Supersonic Airplorer法國聲科的多普勒超聲診斷儀，其內置UltraFast極速成像技術，幀頻20 000 Hz，頻率為6～9 MHz，探頭SL10-2 MHz。

1.3.2 超聲檢查

囑病患呈平臥位，充分暴露出頸部。在二維灰階下進行動態掃查，先橫向后縱向，觀察雙側頸總、頸內動脈近段至遠段，頸外動脈主干及分支。

1.4 觀測指標

1.4.1 PWV

首先采用二維灰階模式，探頭置于頸動脈長軸最大切面，盡量使探頭長軸與血管最大切面平行，顯示清晰的頸動脈前后壁的內-中膜，測得PWV。啟動PWV模式：將探頭放置于感興趣位置，調節增益，帶圖像穩定后點擊“PWV”鍵，圖像采集需要2 s，該過程中探頭位置保持穩定，不可加壓，直到圖像處理完畢，探頭全程不可離開患者，直至采集完成。測BS、ES值：頸動脈收縮期起始時PWV(beginning of the systole，BS)及收縮期結束時PWV(ending of the systole，ES)數據不超過BS和ES的15%用△表示，視作數據具有可信性。

1.4.2 檢查者的基本資料

根據《中國高血壓防治指南2018》測量收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)[2]。測定血常規，用EDTA-k2抗凝真空管采集靜脈血2 mL采用全自動血細胞分析儀XE-5000進行測定，取中性粒細胞計數(NE)，淋巴細胞計數(LY)得出NLR(中性粒/淋巴細胞比率)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組間SBP及DBP比較

見表1。57例正常組與104例高壓組在收縮壓與舒張壓水平的對比中，表現出了明顯的統計學差異(P<0.01)。

表1 正常組和EH組SBP及DBP的比較

2.2 兩組間BS、ES和NLR水平比較

正常組與高血壓患者頸動脈BS、ES聲像圖如圖2所示。EH組的患者在與正常組的NLR水平、BS、ES速度比較上，三者分別高于正常組，其中BS有統計學意義(P<0.05)，NLR、ES有顯著統計學意義(P<0.01)，見表2。

圖2 正常組與高血壓患者頸動脈BS、ES聲像圖

表2 正常組和EH組NLR、ES、BS水平比較

2.3 正常組與EH組各中醫證型的BS、ES、NLR水平比較

在104例高血壓患者中，17例肝火亢盛型高血壓病，44例氣陰兩虛型高血壓病，29例痰瘀互結型高血壓病和14例陰虛陽亢型高血壓病，其中ES水平在肝火亢盛型、氣陰兩虛型、痰濁雍盛型高血壓病中顯著高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，BS水平在氣陰兩虛型高血壓病中較正常組有統計學差異(P<0.05)。NLR在四種證型中高于正常組，存在統計學差異(P<0.05)，其余各組間無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 正常組與EH組各中醫證型的BS、ES、NLR水平比較

2.4 EH組中BS、ES水平與NLR值的相關性分析

經pearson相關性分析，在EH組，PWVES與NLR水平成正相關(P<0.05)。

2.5 NLR、BS、ES在氣陰兩虛型高血壓病的診斷比較

NLR、BS、ES診斷氣陰兩虛性高血壓的價值分析，經ROC曲線分析，NLR特異性為71%，敏感度約為73%，BS的特異性為52%，敏感性約為67%， ES值的特異性86%，敏感性82%，見圖1。

圖1 NLR、BS、ES預測氣陰兩虛型高血壓病的ROC曲線

3 討論

EH是一種高發的循環系統疾病，其主要臨床表現是血壓升高。同時EH亦是引起AS以及靶器官結構及功能改變的高危因素,是導致我國心腦血管疾病患者死因之首，威脅著人類健康和生命。動脈硬化早期主要是血管彈性的改變，持續的高血壓狀態會損傷動脈血管內膜，促使動脈血管內膜增厚管腔變窄和血管的順應性降低等，進而引起AS的形成，最終致使靶器官損害。因此，在動脈結構發生改變之前，檢測到動脈彈性功能的異常，對指導臨床早期診斷及干預有十分重要的意義。AS這一類疾病可累及全身的動脈，是一種慢性、不可控的血管炎性病變[3]。目前臨床大多數人認為誘發AS的危險因素有：高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、遺傳等。EH是導致AS的主要發病因素[4]，同時高血壓也可合并其他誘因導致動脈硬化。這可能是由于動脈血壓升高時血流沖擊力大，造成動脈壁機械性損傷或增加內膜通透性而促進脂蛋白進入動脈壁內所致。AS的病理演變過程最初是各種影響動脈血管彈性功能因素的改變最終導致內膜結構改變。即是脂紋及脂斑形成，隨著脂紋進一步發展，表面及周圍膠原纖維增多，纖維深層細胞變性壞死崩壞形成動脈硬化，最后引起繼發性改變。但AS的發病機制尚未明確，所以發病機制的研究始終是醫學界的熱點, 目前主要的理論有血栓形成學說，脂質浸潤學說，炎癥反應學說，免疫學說等。其中應用研究較多的理論有炎癥反應學說和脂質浸潤學說。炎癥反應學說的基本點是在AS的形成過程中有多種炎癥標志物的出現。有研究表明，中性粒細胞數目增加常與炎癥反應的發生和進展及嚴重水平關系密切;淋巴細胞作為免疫調控屏障，其數目減少與機體應激反應相關。因此中性粒細胞與淋巴細胞比率(NLR)作為組合型炎癥標記物的出現，整合了兩種白細胞亞型的信息，它很好的免除了在脫水情況下影響絕對值的可能性，同時避免了單一的白細胞亞型的感染，并且時效快、易獲取、價格便宜，同其他獨立炎性指標相比更具有臨床意義[5]。由高血壓病所引起的血管損害包含了早期血管功能和結構的變化，其所引起的血管損傷主要在于降低了血管的順應性。當今，人們越來越關注疾病預防，對于早期動脈硬化的無創檢查，PWV作為其中重要一環，被稱為檢測早期動脈硬化的“金標準”[6]近年來開展的UFPWV，其圖像采集頻率高達20 000幀/s，它可以保證在每個心動周期的瞬間獲取收縮早期脈搏波速度和收縮末期脈搏波速度，并能結合平面波呈像得到每一個心動周期的運動軌跡圖[7]，應用BS、ES值來預測早期血管彈性，可以評價血管硬化程度，還具備了費用低、無創、安全、無距離誤差的優勢[6]。在動脈硬化的過程中，慢性炎癥反應始終參與其中，這種炎性反應使得單核巨噬細胞進入動脈內膜，從而加快了動脈硬化的形成[8]，有研究顯示脈搏波的加速與炎癥反應關系甚密[9]。

高血壓病是西醫病名，在中醫范疇里可以歸納到為“眩暈”“頭痛”等病證[10]。傳統醫學關于EH中醫證型與AS的關系的論述中，張景岳強調因虛致眩之說，指出“無虛不作眩”“虛者居其八九”。朱丹溪更是力倡“無痰不作”之說，指出“肥人頭痛是濕痰”，“濕痰生熱”可致中風。將痰作為主線，體現了痰濕這一病因與AS的關系。王肯堂在論頭痛時也指出:“瘀塞其經絡，……郁而生熱則脈滿，滿則痛”；王清任也認識到“氣虛血瘀”可致中風。點明了血瘀脈滿氣逆，絡脈瘀阻不暢是發病的一個不可忽視的環節。葉天士認為在情志過極情況下，又可隨火竄而有中風暈仆之虞，引起肝陽偏亢。

隨著醫學技術的發展進益，當今的研究中醫學的學者對EH合并頸動脈硬化已做了大量深入細致的研究工作。汪鐵錚[11]等學者認為在EH合并頸動脈硬化的疾病中，證型特征多出現虛實夾雜和本虛標實；痰證是其基本病理基礎之一。段開俊[12]等學者證實不同中醫分型的EH患者常伴有不同水平的血流速異常和頸部脈管重塑，該研究成果中陰陽兩虛以及痰濕壅盛的證型多見。張官霖[13]等得出結論：EH歸并頸動脈硬化的中醫證型不是單純一種證型，而多以2種以上證型并存，以氣虛痰瘀、氣虛血瘀為居多，血瘀氣阻、痰濁氣虛、痰熱證、陰虛證為其次。伍倩[14]等提出bapwv可早期發現伴有動脈彈性下降的高血壓及其他伴有大動脈病變的患者，bapwv與中醫證型有一定的相關性等此類的研究報道。沈玉嬌[15]等提出NLR可以作為ACI部分中醫證型的分型依據，但不能區分風痰瘀阻和痰熱腹實證。目前本研究采用UFPWV技術及NLR探討早期頸動脈硬化與高血壓中醫證候特點的相關性分析鮮見報道。

本研究成果發現在組間對比中，NLR、PWVES、PWVBS存在統計學差別。EH組內NLR與四種證型、BS與氣陰兩虛型、ES與氣陰兩虛及痰瘀互結型均存在統計學差異。這是由于EH屬于本虛標實，早期可因情志失調，氣逆上沖；飲食不調，脾虛致使水濕不得良好的運化；肝陰不足，腎陰虧虛引起陰虛陽亢，上述諸多原因最終會導致氣血運不暢引起脈絡病變，對血管壁造成輕微損傷，使血管的順應性有所減低，與本研究結果相一致。有研究認為，隨著病程的推進，AS也是一種持續的慢性炎癥反應過程，該炎癥的基礎是氣虛。氣在中醫領域被視為精微物質，它可以激發和促進機體發育和維系臟器生理功能，氣虛則脈動軟弱，陰虛則脈虧而弱，導致氣血運行不暢，使得脈絡病變加重。本研究中動脈硬化氣陰兩虛證患者年齡均值約為50歲，隨著年齡的增大，機體生理功能下降，造成管壁損傷較其他證型略微嚴重，血管的順應性減低。這與NLR、BS、ES與氣陰兩虛型差異顯著的結果相一致。

在上述研究的基礎上，我們又將氣陰兩虛組中具有顯著差別的NLR、ES、BS進一步通過ROC曲線分析發現：NLR特異性和敏感度分別為71%、73%，BS的特異性和敏感性分別為52%、67%，ES值的特異性和敏感性分別為86%、82%。因此,NLR、ES可早期對氣陰兩虛型EH引起的動脈彈性減低進行預測。結合國際多中心CAR-PWV Study結果得到的正常參考值(PWVES：總體7.02±1.79；其中50～59歲男性7.94±1.59；50～59歲女性7.96±1.76)，本研究同等狀態下我們所得出結果PWVES為8.57±1.72，對臨床有一定的應用價值。

綜上所述，通過本次研究可以得出PWVES、NLR在早期高血壓動脈硬化中醫辨證中具有臨床應用價值，尤其對氣陰兩虛引起的高血壓動脈硬化的早期預測提供量化指標。