不同手術時機行PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的 臨床效果分析

馮超，趙力，張書熠，張義龍

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

0 引言

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)常發生于老年人，占老年人骨質疏松性骨折患者的一半[1]。骨質疏松性椎體壓縮骨折發生后會造成骨折部位疼痛、局部后凸畸形等問題。椎體后凸成形術因為不僅具有良好的止痛及穩定傷椎的效果，并且可以起到更好的復位塌陷椎體的作用，已經成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效治療方法被應用于臨床[2]，但骨折后何時手術才能取得更好的臨床效果仍然存在一定爭議。有學者認為早期手術能夠取得更好的止痛效果[3]，但早期手術可能會造成骨水泥滲漏率增加，有學者報道骨折發生3天內手術是PKP術后骨水泥滲漏的獨立危險因素[4]。目前國內外針對行PKP最佳手術時機的報道較少，且觀點不統一。本研究納入于本院治療的186例患者，比較不同骨折至手術時間的患者治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月至2019年12月于我院行PKP治療的單節段OVCF患者，按手術時機不同分成3組，三組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 三組術前一般資料對比

病例納入標準：(1)年齡＞60歲，符合OVCF診斷標準；(2)單節段椎體骨折，無身體其他部位骨折；(3)無手術禁忌證，符合手術治療指征，預計可耐受手術治療。病例排除標準：(1)存在脊髓及神經根嚴重損傷的患者；(2)骨折端既往有手術史；(3)合并腰椎間盤突出及脊柱側彎等可導致腰痛及下肢痛等疾病的患者。

1.2 方法

術前評估：所有患者均具有典型的腰背部疼痛癥狀，行脊柱X線、CT及核磁共振所示骨折椎體與疼痛部位相對應，核磁共振T2加權像顯示高信號診斷為新發椎體骨折行手術治療，術前評估患者基本情況以確認能夠耐受手術，并依據影像學檢查制定合適的手術穿刺角度及路徑。

手術方法：術中患者取俯臥位，將患者下肢墊高減少骨折后凸畸形和傷椎內的壓力，然后C-臂透視定位椎弓根并行體表標記，常規碘伏消毒術區三遍后鋪蓋無菌巾單，利多卡因沿椎弓根穿刺路線行浸潤麻醉，在傷椎外上緣(左側10點，右側2點)取穿刺套針經由椎弓根刺入，邊進針邊透視，當針尖側位處于椎體后緣正位處于椎弓根內緣說明穿刺無誤，再刺入2-3 mm后抽出針內芯置入導針并連接壓力注射裝置置入球囊，當球囊尖端在合適位置時，注入顯影劑進入球囊進行椎體撐開，球囊壓力大小約為220-250psi，椎體高度恢復滿意后取出球囊并注射骨水泥，邊注射邊透視，如有滲漏立即停止注射，待骨水泥凝固時退出填充器及工作套管，按壓傷口并無菌輔料包扎，確定生命體征平穩后結束手術。

1.3 觀察指標采集手術前后疼痛視覺模擬評分(VAS)，Oswestry功能障礙指數(ODI)，測量骨折椎體Cobb角及壓縮率評價椎體復位情況，骨折椎體壓縮率=(1-傷椎前緣高度/傷椎正常高度)*100%，傷椎正常高度=(傷椎上一椎體前緣高度+傷椎下一椎體前緣高度)/2。

1.4 統計方法

采用SPSS 25軟件分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用采用±s表示，采用t檢驗或方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3 組術后3dVAS、ODI評分比較，A組明顯高于B、C兩組，同時B組高于C組 (P＞0. 05)。如表1。

表2 手術前后各項指標對比

2.2 術后3d傷椎壓縮率及Cobb角比較A組明顯優于B、C兩組(P＜0.05)，但B組與C組相比差別沒有統計學意義。如表2。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折可以引起急慢性疼痛，增加殘疾及死亡風險[5]，已經成為嚴重的社會問題。PKP是由椎體成形術(percutaneousver tebroplasty，PVP)發展而來，在注入骨水泥之前放入可擴張的球囊對椎體進行撐開，從而較PVP可以更好的復位骨折椎體。PKP目前被證實能夠有效地緩解患者疼痛、恢復傷椎高度、減少后凸畸形、增加傷椎強度和剛度，與保守治療相比具有更好的療效[6]。

OVCFs患者的最顯著癥狀是腰背部疼痛及由此帶來的功能障礙。本研究發現骨折后早期行手術治療可以更好的緩解患者疼痛癥狀、改善功能障礙，尤其在術后7d內手術者手術效果更明顯。Yokoyama等研究發現在椎體成形術的穿刺過程中可以降低傷椎內的壓力，從而減少對神經纖維的刺激起到緩解疼痛的作用[7]，骨折早期急性出血水腫，椎體內部壓力較大，所以早期手術可以明顯降低傷椎壓力從而可以更明顯的緩解疼痛，延期手術后，血腫被吸收、機化，椎體內部壓力有所降低，所以緩解疼痛不明顯。另外在骨折早期，脊柱穩定性突然喪失，傷椎內松質骨斷裂，會對椎體周圍肌肉韌帶組織造成損傷，骨折早期神經對痛覺較敏感，此時進行手術，可以較快的穩定傷椎，破壞神經末梢，從而使疼痛緩解更顯著[8,9]。隨著時間延長，由于骨折椎體持續不穩定，在脊柱屈伸活動時產生的微動可加重肌肉和韌帶骨骼附著點的炎癥，對這種不穩定的適應，會使患者痛閾上升，而手術只能對椎體起到穩定止痛作用，此時椎體周圍的肌肉及韌帶處的損傷可能是患者術后疼痛緩解不明顯的原因[10]。另外由于隨著骨折內部血腫機化、肉芽組織形成會阻止骨水泥與松質骨接觸，降低骨水泥與松質骨的結合能力，限制了骨水泥穩定椎體及破壞神經末梢的止痛作用，這也可能是延期手術止痛效果下降的原因。

本研究通過比較手術前后傷椎局部Cobb角及椎體壓縮率的恢復情況，發現骨折7d內手術者可以更好的恢復椎體高度及矯正局部后凸畸形。椎體形態恢復及局部后凸的矯正是評價PKP手術效果的重要指標。PKP的優勢在于不僅能降低骨水泥滲漏概率，并且能較好的恢復椎體形態，糾正脊椎矢狀面平衡。雖然有研究發現椎體形態恢復與術后止痛效果無明顯相關性，但是骨折椎體的后凸畸形會導致后方小關節過度牽拉導致疼痛，而脊柱的矢狀面失衡可能導致腰椎退變等后果[11]。椎體形態異常會導致椎體周圍結構應力改變，趙文韜[12]的研究發現，手術椎體高度丟失可導致相鄰椎體應力增大。而隨著骨折時間延長，血腫機化、肉芽組織形成及纖維連接的持續進展，骨折椎體內部逐漸愈合，此時球囊擴張難以起到滿意的撐開復位效果，從而導致延期手術患者傷椎局部Cobb角及椎體高度恢復不如早期手術者。

綜上所述，PKP作為一種脊柱外科微創手術，可以起到良好的止痛作用及椎體形態恢復效果，在骨折早期進行手術可以具備更好的短期止痛效果及椎體高度恢復，在保證安全的前提下，對于具備手術指征的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者診斷明確后建議早期進行手術。