間接復位螺釘從后向前固定與支撐鋼板固定治療后Pilon骨折的比較研究

郭世航，倪衛東，張鵬，高培栗

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400000)

0 引言

后Pilon 骨折是由垂直壓縮的高能量暴力結合或不結合扭轉暴力導致的脛骨遠端后側的關節內骨折[1]。當距骨撞擊脛骨遠端關節面時，關節面軸向壓縮，后踝骨塊向后向近端移位。目前后Pilon骨折的分型尚未明確統一，包括：Haraguchi分型、Klammer分型、俞光榮分型[2]。后Pilon骨折的相關研究表明[3]，對于累及脛骨遠端后方關節面超過25%同時骨折線移位超過3mm，存在脛距關節不穩定，為避免距骨向后半脫位以及創傷性關節炎的發生，手術治療是首選。更有學者研究認為[4]，累及脛骨遠端關節面的10%以上，存在下脛腓聯合不穩定，即有手術指征，否則會增加創傷性關節炎的概率。對于內固定方式的選擇方面也是個人有個人的看法和見解，通過閱讀大量的國內外文獻發現支撐鋼板和加壓空心螺釘是主流的內固定方式。本研究的主要目的就是通過對2015年1月至2019年6月后Pilon骨折累及關節面達25%以上的60例患者資料進行回顧性研究，比較現在最常用的兩種固定方法——間接復位螺釘從后向前固定與支撐鋼板固定治療后Pilon骨折的比較研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例的納入和排除標準

納入標準：

1)結合三維CT診斷明確的后 Pilon 骨折，累及關節面超過25%；2)年齡≥18 歲且≤60 歲；3)閉合新鮮骨折；4)無影響骨折愈合及術后康復的基礎疾病；5)能積極配合治療及復查者。

排除標準：

1)病理性骨折及骨質疏松患者；2)開放性骨折或多發骨折；3)既往踝關節受傷史；4)后Pilon粉碎性骨折。

1.2 一般資料

根據上述病例納入標準及排除標準，自2015年1至2019年6月共納入60例后Pilon骨折患者。根據治療方法的不同，分為間接復位螺釘從后向前固定組(空心螺釘組)與后外側支撐鋼板固定組(支撐鋼板組)。空心螺釘組29例，男18例，女11例；年齡20～58歲，平均(45±7)歲；骨折類型：俞光榮I型15例，俞光榮II型9例，俞光榮III型5例；平均隨訪時間(14.8±1.5)個月(13～18個月)。支撐鋼板組31例，男17例，女14例；年齡18～57歲，平均(42±6)歲；骨折類型：俞光榮I型17例，俞光榮II型7例，俞光榮III型7例；平均隨訪時間(13.5±1.2)個月(12～18個月)。兩組的男女比例、年齡、骨折類型、隨訪時間均無明顯統計學差異，P＞0.05，具有可比性(表1)。

表1 空心螺釘組與支撐鋼板組患者術前一般資料、手術時間、隨訪時間的比較

1.3 治療方法

空心螺釘組有11例發生踝關節骨折脫位，我們在急診科進行了復位。25例用2枚空心螺釘固定，3例用1枚空心螺釘固定，1例用3枚空心螺釘固定。我們用來固定后Pilon骨折塊的螺釘大小在3到5 mm之間，并根據骨折塊的大小進行選擇。術中采用仰臥位，解剖復位外踝骨折，經后方下脛腓聯合實現大的后pilon骨折塊復位，必要時輔以撬撥等方式實現閉合復位，導針經前方向后方臨時固定骨折塊，透視下確認復位后經后方置入空心螺釘。

鋼板組有9例踝關節骨折脫位，我們在急診科進行了復位。在鋼板組，所有患者均采用支撐式鋼板固定后Pilon骨折塊。術中采用側臥位，采用后外側入路，經腓骨肌和踇長屈肌間隙顯露后Pilon骨折塊，直視下復位，克氏針臨時固定，透視下復位后使用3.5毫米重建鎖定鋼板，有4個或5個螺孔，根據骨折的大小選擇。

兩組患者若合并內外踝骨折，外踝使用腓骨遠端解剖鋼板固定，內踝使用兩枚空心螺釘固定。

1.4 術后處理及功能評價

術后預防性使用抗生素。術后第三天行踝關節非負重下的主被動屈伸功能鍛煉，每次1小時，每日三次，術后3周內于功能鍛煉間隙采用短腿石膏功能位固定。術后6周允許部分負重，術后8周復查X線片確認骨折愈合后可完全負重。術后行踝關節正側位、踝穴位X線片及三維CT評估骨折復位情況及有無二期復位丟失。在術后6個月、12個月、18個月，我們用美國矯形外科足踝協會(AOFAS)評分和踝關節活動度評定來評估所有患者的功能。

1.5 數據分析

使用IBM SPSS 22軟件進行統計分析。采用Mann-Whitney U檢驗，計算各組踝關節背屈平均損失(LDF)和標準差，并進行比較。計算各組的平均AOFAS評分和標準差，并用Mann-Whitney U檢驗進行比較。時間數據和AOFAS評分的變化采用Wilcoxon Sign檢驗進行評估。采用Logistic回歸分析性別、骨折類型、是否存在脫位等多種因素對各組的AOFAS評分和LDF有無影響。其他變量包括年齡、隨訪期和受傷與手術之間的持續時間的相關性也用Pearson r相關系數進行了評估。統計學意義定義為P＜0.05。

2 結果

兩組患者的術前一般資料和隨訪時間比較均無統計學意義，具有可比性。兩組患者均無骨折不愈合，無二期復位丟失及內固定松動。1例采用鋼板螺釘固定患者發生切口感染，經清創和再閉合后完全愈合。在發現患者活動受限后，立即開始康復治療，并持續4-12周。在6個月的隨訪中，比較了患側踝關節和對側踝關節的活動度。所有患者的踝關節跖屈均正常。在空心螺釘組，與健側相比，19例患者的背屈正常，10例患者的背屈不足5-10度。支撐鋼板組，與健側相比，18例患者背屈正常，12例患者的背屈下降5-10度，1例患者的背屈下降15度。然而，在有或沒有正常背屈的患者隨訪6個月后，踝關節的活動度較健側無明顯改變。支撐鋼板組2例患者因牽拉腓腸神經而出現足外側感覺異常。在這兩個患者中，感覺異常在3個月內消失，不需要任何額外的治療。

空心螺釘組手術時間60min～92min，平均72±7min。支撐鋼板組手術時間86min～120min，平均98±11min。空心螺釘組患者平均手術時間較支撐鋼板組短，差異有統計學意義(Z=-8.215，P＜0.001)。術后6個月、12個月、末次隨訪，空心螺釘組AOFAS評分分別為94.6(86～100分)、95.2(87～100分)、94.7分(89～100分)。支撐鋼板組術后6個月、12個月、末次隨訪時AOFAS評分分別為91.8分(85～100分)、93.2分(85～100分)、93.7分(89～100分)。經統計學分析，兩組間各隨訪期AOFAS評分(表2)及踝關節背屈平均損失(LDF)(表3)差異無統計學意義(P＞0.05)。最后一次隨訪時，無論固定類型如何，所有患者的AOFAS評分平均為94.5(范圍86-100)。

表2 空心螺釘組與支撐鋼板組術后6月、12月、末次隨訪時踝關節AOFAS評分比較(分，±s)

表2 空心螺釘組與支撐鋼板組術后6月、12月、末次隨訪時踝關節AOFAS評分比較(分，±s)

組別 例數 術后6月 術后12月 末次隨訪時 F值 P值空心螺釘組 29 94.6±4.2 95.2±5.5 94.7±3.6 7.562 ＜0.001支撐鋼板組 39 91.8±3.8 93.2±5.3 93.7±4.1 8.214 ＜0.001 Z值 — 1.457 1.962 1.568 P值 — 0.859 0.158 0.122

表3 空心螺釘組與支撐鋼板組末次隨訪時踝關節背曲平均損失(LDF)(度，±s)

表3 空心螺釘組與支撐鋼板組末次隨訪時踝關節背曲平均損失(LDF)(度，±s)

組別 例數 LDF空心螺釘組 29 6.8支撐鋼板組 39 7.2 Z值 — 1.692 P值 — 0.098

3 討論

后Pilon骨折是脛骨遠端關節內骨折的一種特殊類型，由低能量旋轉力(后踝骨折)或高能量軸向力(Pilon骨折)引起。因此，后Pilon骨折是介于典型的后踝骨折和Pilon骨折之間的骨折類型，被認為是不穩定的。Amorosa等人[4]總結了后Pilon骨折的特點：1)后部骨折碎片較大；2)可能存在多個骨折碎片；3)觀察到“階梯”現象；)骨折碎片向近端移位。在臨床實踐中，后Pilon骨折并不少見。Switaj等人[5]研究表明，在接受手術治療的270例踝部骨折患者中，后Pilon骨折占骨折總數的20%。

Topl ISS等人[6]在CT軸位圖像上分析了脛骨遠端骨折線，Pilon后部骨折以冠狀面骨折線和縱向移位為主，占所有骨折類型的5.6%。Forberger等人[7]對45例踝關節骨折患者進行了回顧性分析，并報告了73%的踝關節骨折患者存在脛骨遠端后方骨折塊近端移位。這些結果表明，骨折受縱向力的影響，可歸類為后Pilon骨折。由于脛骨遠端后方骨折移位通常伴有距骨后半脫位和后韌帶復合體損傷，這類骨折預后較差，內固定失敗和創傷性關節炎的概率較高。目前關于后pilon骨折治療中，有關于采用空心螺釘及支撐鋼板的比較研究仍較少。趙宏謀等[8]對47例后側Pilon骨折通過對照研究并結合生物力學檢測，結果顯示直接復位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定均可發揮相應的力學穩定性和達到牢固固定。Huber[9]等研究發現，在接受經皮前后向螺釘治療的30名患者中有8名獲得解剖復位，在接受鋼板治療的30名患者中有25名獲得解剖復位。另有研究顯示[10]，經后外側入路支撐鋼板固定后Pilon骨折較前后向螺釘固定更有臨床益處，鋼板固定在直視下更容易達到踝關節解剖復位。

我們的研究顯示，對于累及踝關節面25%以上的后Pilon骨折，無論選擇后外側入路支撐鋼板固定還是間接復位螺釘由后向前固定，均能達到滿意的臨床效果。隨訪中，所有患者踝關節功能恢復良好。術后復查踝關節CT，雖然有4例空心螺釘組患者后Pilon骨折塊復位不良，臺階＞1mm但＜3mm，但在后期隨訪中，無明顯踝關節不穩、疼痛、骨關節炎發生。對于復位不良的原因，我們認為是因為術中采取牽引、撬撥等閉合復位技術存在缺陷，術中普通X線透視，無法獲得踝關節矢狀位圖像，同時由于腓骨鋼板的遮擋，導致無法準確判斷復位效果。空心螺釘組，無螺釘穿入下脛腓聯合。但在文獻中[11]，我們發現有類似病例報道，這需要手術醫生熟練掌握螺釘置入技術，術中全方位透視，包括正、側位、踝穴位以及左右斜位，避免出現類似問題。

支撐鋼板組，一例患者后外側切口因為脂肪液化出現感染，經過清創后完全愈合。同時在支撐鋼板組2例患者出現足趾“馬韁繩”樣畸形，即足趾屈曲攣縮。其中1例患者因為嚴重影響行走，行足趾屈肌腱切斷術。其原因在于，切開復位置入鋼板過程中，不可避免的損傷后方屈肌群，以及鋼板對屈趾肌群長期刺激，術后屈肌群出現瘢痕粘連或纖維化，最終導致足趾屈曲攣縮畸形。這需要術者熟悉后方的解剖結構，精細操作，盡量避免損傷后方軟組織。但有時候切口愈合、軟組織損傷是切開復位固定帶來的必然問題。在對比中發現，支撐鋼板組手術時間較螺釘組平均增加23分鐘，這也必將增加手術創傷。

4 結論

本研究對比了間接復位螺釘從后向前固定與支撐鋼板固定治療后Pilon骨折的療效，空心螺釘組與支撐鋼板組均取得滿意的臨床療效。術后兩組間各隨訪期AOFAS評分及踝關節背屈平均損失(LDF)差異無統計學意義(P＞0.05)。空心螺釘固定具有閉合復位、微創、減少費用的優勢，且可取得與支撐鋼板相似的力學穩定性并達到牢固固定，但其復位精確性不如鋼板組，而且空心螺釘存在穿入下脛腓聯合的風險。支撐鋼板固定在直視下復位，復位精確度更高，堅強固定，臨床療效肯定，但手術創傷大，后方軟組織廣泛剝離，后期可能由于屈趾肌腱粘連或纖維化導致“馬韁繩”樣畸形及后方軟組織激惹。與切開復位支撐鋼板固定相比，閉合復位要求更高的手術技巧，對于螺釘的加壓作用及穩定性提出更多要求，但是通過不斷提高手術技術，上述問題可以迎刃而解。

由于術后創傷性關節炎的發生需要隨訪較長時間，而本研究總體隨訪時間較短，因此對于創傷性關節發生率的比較存在不足，需要在后續研究中進一步研究比較。