臨床結合鉬靶對乳腺導管內癌及浸潤性導管癌診斷價值的對比研究

張天一，姜雪，邢飛，郭文斌(通信作者*)

(1.大連醫科大學 研究生院，遼寧 大連 116044；2.大連醫科大學附屬大連市中心醫院 乳腺甲狀腺外二科，遼寧 大連 116033)

0 引言

乳腺癌是女性最常見的癌癥，也是死亡的主要原因[1]。乳腺癌對女性的身心健康具有重大影響，在嚴重的情況下，甚至可能危及生命。統計數據表明，乳腺癌患者的術后復發率較高，五年生存率較低[2]，而其病因尚不完全清楚[3]，因此乳腺癌的早期診斷及早期治療更有助于延長患者的預后，從而提高患者的生存率。鉬靶X線攝影已廣泛應用于乳腺癌篩查及診斷，對降低40歲以上婦女的死亡率發揮重要作用[4]。

目前應用鉬靶X線攝影鑒別導管癌是否浸潤方面的研究鮮見。本文擬對乳腺導管癌鉬靶X線攝影征象進行分析，以期為導管內癌與浸潤性導管癌的甄別提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及一般資料

收集大連醫科大學附屬大連市中心醫院乳腺外二科2018年10月至2019年10月收治的患者資料，符合納入及排除標準的共252例。納入標準：(1)初次經病理診斷為導管內癌或浸潤性導管癌；(2)同一名患者研究期間雙側乳腺分別首次確診為乳腺導管原位癌或浸潤性導管癌視為2例；(3)術前曾使用大連醫科大學附屬大連市中心醫院全數字化三維斷層乳腺機攝影系統Selenia Dimensions(HOLOGIC公司)拍攝雙側乳房頭足軸位(CC)和內外斜位(MLO)兩個體位的鉬靶X線攝影圖像；(4)具有完整臨床資料。排除標準：(1)病理類型為導管內癌伴其他類型癌，浸潤性導管癌伴其他類型癌及導管內癌伴微浸潤；(2)術前新輔助治療史；(3)既往乳腺惡性腫瘤史。

252例患者分為：乳腺浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)組(222例)：年齡(55±12)歲，其中119例腫物位于左側乳腺，103例腫物位于右側乳腺，癌灶位于外上象限的有101例，位于其他象限的有48例，呈多象限分布的有73例；導管內癌患者(ductal carcinoma in situ，DCIS)組(30例)：年齡(53±11)歲，其中17例腫物位于左側乳腺，13例腫物位于右側乳腺，癌灶位于外上象限的有10例，位于其他象限的有4例，呈多象限分布的有16例。兩組患者年齡相仿(t=0.90，P=0.370)，癌灶位置及所在象限無明顯差異(P＞0.05)，即兩組患者基本資料無統計學差異，具有可比性。

1.2 鉬靶圖像分析方法

鉬靶X線攝影檢測結果經過至少2位放射科副主任醫師以上專業醫師采用雙盲法閱片。參照2019年中國抗癌協會的BI-RADS分類標準[4]對乳腺腫物的影像學表現進行描述，重點記錄鈣化灶特點及腫物的大小、形態、邊緣、密度。意見不一致時，由第三位專家參與閱片，最后由三人討論后統一意見。

1.3 統計分析方法

使用SPSS 25.0對數據進行統計分析，使用χ2檢驗證組間構成比是否具有差異(P＜0.05為差異具有統計學意義)。

2 結果

2.1 臨床病史特點

如表1所示，兩組患者入院首診主訴有顯著差異(χ2=23.08，P＜0.01)，IDC組患者因無意中自檢觸及腫物或發現乳頭溢液等臨床癥狀來院就診的占61.3%，明顯高于 DCIS組的40.0%(χ2=4.93，P=0.026)。IDC組患者腫物可觸及的占65.3%，明顯高于DCIS組的20.0%(χ2=22.60，P＜0.01)，病理證實的淋巴結轉移概率也高于DICS組的3.3%(χ2=14.36，P＜0.01)。

表1 252例患者病史特點 [N(%)]

2.2 鉬靶X線攝影腫物特點

IDC組在鉬靶X線攝影下有188例(84.6%，188/222)可見腫物，DCIS組則為15例(50.0%，15/30)(χ2=20.30，P＜0.01)。如表2所示，對兩組患者鉬靶X線攝影可觀察到的腫物特點進行對比分析，IDC組腫物邊緣不規整的比例高于DCIS組(88.8% vs66.7%，χ2=4.29，P=0.038)；IDC組腫物形態多不規則，而DCIS組腫物形態多規則(χ2=17.27，P＜0.01)(如圖1，2所示)。

表2 鉬靶X線攝影腫物特點[N(%)]

Figure 1. AFigure1. B

Figure2. AFigure2. B

2.3 鉬靶X線攝影鈣化灶特點

IDC組鉬靶X線攝影下鈣化灶的檢出率為60.3%(134/222)，DCIS則 為80.0%(24/30)，(χ2=4.36，P=0.037)。如 表3所 示，DCIS組微鈣化灶比IDC組更常見(41.0% vs79.2%，χ2=11.88，P=0.001)。IDC組鈣化灶與腫物同時存在的有107例(79.8%，107/134)，DCIS組則為12例(50.0%，12/24)，有顯著差異(χ2=9.76，P=0.002)。兩組鈣化灶的分布無顯著差異(P＞0.05)。

表3 鉬靶X線攝影鈣化灶特點[N(%)]

3 討論

乳腺癌是臨床中女性最常見的惡性腫瘤之一，在一系列內部和外部風險因素——包括社會經濟狀況、環境污染情況、飲食習慣、飲食質量、月經初潮年齡、妊娠年齡，母乳喂養時間、絕經時間等因素的影響下，其發病率呈逐年上升趨勢[5]，在很多國家其死亡率也在上升[6]，引起了新的社會挑戰。盡管針對乳腺癌治療策略的研究已取得了重要的進步，但最根本的控制策略還是針對該疾病的早期發現。

目前針對乳腺癌的早期篩查和診斷方式有很多，相比于超聲及MRI檢查，鉬靶X線攝影對各種類型乳腺癌的診斷率均很高，包括IDC及DCIS[7,8]，且在病灶鈣化顯示方面敏感度更高，也更經濟[9]。乳腺穿刺活檢技術雖可明確病理診斷，但其對操作者要求高，操作前必須詳細了解腫瘤情況且具備熟練的操作技術，尤其當腫物過小時，即使在其他設備引導下仍容易得到假陰性結果[10]，相比之下鉬靶X線攝影檢查更方便、快捷，使用率更高，且相對無創。

DCIS是非浸潤性的惡性乳腺疾病，目前通常被認為是IDC的前驅病變，但并非所有的DCIS均可演變成IDC，因此目前乳腺DCIS的治療存在很多爭議，故于術前通過影像學對二者進行有效的鑒別具有一定的臨床意義。本研究回顧性分析乳腺DCIS與IDC的鉬靶X線攝影表現及其他臨床特點，通過對比，為二者的甄別提供一定的依據。

本研究發現，DCIS患者因定期體檢發現乳腺異常而就診的比例明顯高于IDC患者，后者常因無意中觸及腫物、發現乳頭溢液或乳腺皮膚局部改變而就診，差異具有統計學意義(P＜0.05)。加之對觸診結果進行統計分析可知，IDC腫物可觸及的比例明顯高于DCIS，差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示若定期體檢或篩查得到普及，更多患者可能早期發現乳腺異常，一旦出現明顯臨床癥狀或已可觸及，病灶大多已不再局限于導管內。

因乳腺IDC與DCIS在病理上的相關性，二者鉬靶X線攝影特點有一定相似性，但也有很大差別。本研究發現，乳腺DCIS鉬靶X線攝影腫物檢出率明顯低于IDC(84.6% vs 50.0%)，這可能與導管內的腫物未形成或腫物過小有關，可能僅發生了局部組織結構的紊亂。導管內腫物相比于浸潤性腫物在鉬靶X線攝影下邊緣更清晰，形態更規則，這與DCIS和IDC的病理改變有關，DCIS的癌細胞惡性生長局限于乳腺導管上皮細胞，未突破基底膜細胞，而IDC癌的癌細胞浸潤乳腺導管全層并存在于周圍基質中，因此表現出毛刺、分葉等不規則特征。二者通過鉬靶X線攝影檢出的腫物的大小和密度則無明顯差異。

鉬靶X線攝影對鈣化灶的識別具有明顯優勢。通過本研究的對比分析發現，相比于IDC，DCIS患者鈣化灶的檢出率更高，尤其微鈣化灶的存在(79.2% vs41.0%)，是鑒別導管內癌與浸潤性導管癌的關鍵。這可能與乳腺組織的異常代謝、腫瘤細胞的代謝及壞死程度有關。DCIS多見散在鈣化及局限性成簇分布鈣化，而IDC多見散在大鈣化及彌漫性分布鈣化，但鈣化灶的分布差異不具有統計學意義，對二者病理分型的提示意義較小。當鈣化灶與腫物同時存在時，則常提示IDC。

早期診斷乳腺DCIS后，死于乳腺癌的風險較低，20年死亡率總體為3.3%[11]，明顯低于IDC[12]。DCIS與IDC共存的患者5年DFS和OS亦明顯優于單純IDC患者[13]。據報道，約20-50%未經治療的乳腺DCIS可能會發展成IDC[14]，但仍有50%的DCIS永遠不會發展為IDC[15]。鑒于DCIS的預后明顯優于IDC，隨著乳腺原位癌的檢出率大大提高，現有的針對DCIS的治療措施存在過度的可能，尚需更多研究證實。但根據鉬靶X線攝影顯示的是否有腫物、腫物的邊緣、形態、是否存在微鈣化等征象，結合其他臨床特點，如首診主訴及查體等，有助于早期分辨出IDC與DCIS，這意味著許多女性可以避免一些不必要的、具有潛在副作用的治療，有利于為原位癌患者制定更優化的治療方案，進一步提高診療水平。

本研究也存在不足，首先，鉬靶X線攝影的拍攝技術、投照部位、讀片技術等會直接影響對同一患者檢查結果的判讀，且腫物會因被相鄰腺體遮擋而難以完整顯像、難以判斷其邊界、密度等特點。其次，DCIS組患者相對于IDC組樣本量較少，可能存在偏倚。