不同方式治療兒童糖尿病并酮癥酸中毒的臨床研究

楊晨曦，汪治華

(1.西安醫學院，陜西 西安 710000；2.西安市兒童醫院，陜西 西安 710000)

0 引言

糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病中最常見的并發癥，也是兒科的急危重癥之一。DKA的發生主要是由于體內胰島素缺乏，其反調節激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等分泌增多所引起的代謝紊亂綜合征。主要特點為高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒[1]。近年來隨著人們對兒童糖尿病的認識不斷提高，糖尿病的治療及護理不斷改善，DKA的死亡率已較前有所減低，但仍然是15歲以下的1型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus，T1DM)患兒的主要死亡原因[2]。

治療DKA的關鍵主要是補液及持續注射小劑量胰島素[3]，可以有效抑制糖原分解及糖異生，抑制脂肪分解，從而降低血糖，減少酮體生成，糾正酸中毒[4]。常規的方法是小劑量胰島素經靜脈持續給藥，然而許多醫療機構中DKA患者常需要被送往重癥監護病房或專門的糖尿病護理病房接受靜脈注射胰島素治療，增加了治療成本[5,6]；治療過程中也會出現低血糖的并發癥，嚴重者還會并發腦水腫。近年來，隨著胰島素制造技術的不斷發展，胰島素給藥方式也在不斷改進，胰島素泵持續皮下輸注成為控制血糖的新型方式。對此，本文對傳統持續靜脈注射胰島素與胰島素泵皮下注射在治療DKA中的療效與安全性進行比較，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年7月至2019年12月期間于西安市兒童醫院內分泌遺傳代謝科住院治療的兒童糖尿病并酮癥酸中毒患兒共130例，隨機分為胰島素泵持續皮下注射組(CSII組，共65人)和胰島素靜脈滴注組(CVII組，共65人)。其中CSII組男30人(46.2%)，女35人(53.8%)；年齡(7.85±3.52)歲；糖尿病病程(0.67±1.39)年。CVII組男27人(41.5%)，女38人(58.5%)；年齡(7.06±4.47)歲；糖尿病病程(1.12±2.11)年。兩組患者的一般資料均無統計學差異(P＞0.05)，可進行比較。

納入與排除標準：(1)所有對象均符合糖尿病的診斷標準；(2)所有對象均符合酮癥酸中毒的診斷標準[3]：隨機血糖＞11.1mmol/L；血pH＜7.3或HC03-＜15mmol/L；血酮體或尿酮體陽性。排除因其他因素引起的酮癥酸中毒的患者。所有病例均由監護人簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患兒均接受補液、糾正電解指紊亂、抗感染等治療，于補液1小時后開始應用小劑量胰島素，起始劑量均按0.05-0.1 IU·kg-1·h-1計算，當血糖下降至13.9mmol/L時，加用5%葡萄糖+胰島素靜滴(按每2～4g 5%葡萄糖加1U胰島素計算)，使血糖水平維持在8～12mmol/L，直至酮癥酸中毒糾正(連續2次尿酮陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下)。

1.3 觀察指標

監測并比較兩組患兒在糾正酮癥酸中毒期間平均每日胰島素用量、胰島素總使用量、血糖達標時間、尿酮陰轉時間、血氣分析指標恢復至正常時間(包括pH、HCO3-、BE值)、低血糖發生人數(發生率)，以及治療前后的AG和CO2-CP的變化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理分析。滿足正態分布的計量資料用均值±標準差(±s)表示；計數資料用率(%)表示。計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。α值取0.05，P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結論

2.1 兩組胰島素用量、血糖達標時間、尿酮陰轉時間、血氣恢復時間比較

CSII組平均每日胰島素用量為(1.83±0.38) IU·kg-1·d-1，低于CVII組的(1.87±0.34)IU·kg-1·h-1，但差異無統計學意義(P＞0.05)。CSII組胰島素總用量為(36.24±17.86)IU，低于CVII組(49.71±16.91)IU，差異有統計學意義(P＜0.05)。CSII組的血糖達標時間、尿酮轉陰時間及血氣恢復時間分別為(8.43±4.85)h和(19.38±3.15)h，均低于CVII組的(12.68±4.82)h和(25.75±4.49)h，差異具有統計學意義(P＜0.01)。CSII組的pH恢復時間為(18.82±8.59)h，低于CVII組的(23.03±9.90)h，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組胰島素用量、血糖達標時間、尿酮陰轉時間、血氣恢復時間比較(±s)

表1 兩組胰島素用量、血糖達標時間、尿酮陰轉時間、血氣恢復時間比較(±s)

變量 CSII組(n=65) CVII組(n=65) t P日均胰島素用量(IU·kg-1·h-1) 1.83±0.38 1.87±0.34 -0.6630.509胰島素總用量(IU)36.24±17.86 49.71±16.91 -2.16 ＜0.05血糖達標時間(h) 8.43±4.85 12.68±4.82 -3.40 ＜0.01尿酮轉陰時間(h) 19.38±3.15 25.75±4.49 -3.79 ＜0.01血氣恢復時間(h) 18.82±8.59 23.03±9.90 -2.58 ＜0.05

2.2 兩組發生低血糖情況比較

從低血糖發生率來看，CSII組低血糖發生率為3.1%(2/65人)，低于CVII組的12.3%(8/65人)，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組發生低血糖情況比較[n(%)]

2.3 兩組治療前后相關指標變化比較

兩組治療前基線水平的AG和CO2-CP差異均無統計學意義(t值分別為0.88，0.88；P＞0.05)。治療穩定后，兩組AG均低于基線時水平，差異具有統計學意義(CSII組t值為8.48，CVII組t值為8.27；均P＜0.01)；兩組CO2-CP均高于基線時的水平，差異具有統計學意義(CSII組t值為-16.36，CVII組t值為-16.88；均P＜0.01)。比較兩組治療后的結果，可見治療后CSII組的AG低于CVII組，而CO2-CP高于CVII組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后相關指標變化比較(±s)

表3 兩組治療前后相關指標變化比較(±s)

組別 時間 例數(n) AG(mmol/L) CO2-CP(mmol/L)CSII組 基線 65 27.44±8.38 6.67±2.73治療后 65 18.13±5.90 13.34±2.73 CVII組 基線 65 26.15±8.30 6.24±2.88治療后 65 18.36±5.52 12.93±2.68

3 討論

隨著社會經濟的不斷發展，人們生活及飲食習慣的改變也導致了我國疾病譜的改變。近年來，我國糖尿病的發病人數較前呈逐年上升的趨勢，嚴重影響了患者的身體健康和生命安全，同時也給社會帶來了巨大的經濟負擔。DKA在臨床中是糖尿病最常見的并發癥，T1DM的患兒尤其顯著，部分患兒常以DKA為糖尿病的首發表現，其臨床治療方法主要是小劑量的胰島素持續輸注[7]。傳統的治療方式是通過持續靜脈輸注胰島素，此方法經多年的臨床證實效果顯著，但常需要對胰島素的輸注速度特別關注，以免因滴注過快出現低血糖等不良反應出現[8]，嚴重者還會并發腦水腫。近年來，胰島素泵成為控制血糖的新型方式。胰島素泵[9]是一種采用人工智能控制胰島素輸注的裝置，通過持續皮下注射的方式模擬正常生理狀態下胰島素的分泌模式，包括以脈沖形式持續小劑量分泌的基礎胰島素，以及進餐后刺激引起的大劑量胰島素分泌，從而達到控制血糖的目的，將血糖控制在理想范圍內。

傳統的DKA治療均是通過持續靜脈輸注胰島素的方式，同時[3]當對于沒有條件進行靜脈輸液時，也可以通過每1-2小時皮下注射速效或短效胰島素的方式糾正酮癥酸中毒，這就為胰島素泵治療DKA提供了理論基礎，胰島素泵持續微量釋放胰島素是否可以達到同樣治療DKA的效果，這也就體現了本研究的意義。然而，也有文獻指出[9]，胰島素泵對于DKA的患者并不適合，這主要是因為在脫水的病理生理情況下[10]，DKA的患者同時存在皮下組織缺水，這就可能影響到皮下注射胰島素的吸收，所以在外周循環血量不足的情況下不建議胰島素泵皮下注射。

本研究表明，在糾正酮癥酸中毒的過程中，應用不同的治療手段，CSII組的胰島素總用量小于CVII組，其血糖達標時間、尿酮陰轉時間及血氣分析恢復正常時間均低于CVII組，發生低血糖人數(發生率)同樣也低于CVII組，以上差異均有統計學意義(P＜0.05)。同時，CSII組的平均每日胰島素用量低于CVII組；經比較治療前后，AG較基線水平明顯下降，CO2-CP較基線水平明顯升高，且CSII組AG下降水平高于CVII組，CSII組CO2-CP升高水平高于CVII組。

綜上所述，與常規持續靜脈輸注胰島素治療DKA的方法相比，胰島素泵持續皮下注射胰島素的方法在治療兒童糖尿病并酮癥酸中毒中療效肯定，能有效控制患者的血糖，改善各項臨床指標，且安全性更高，能有效減少低血糖等不良事件的發生，值得臨床推廣使用。