結直腸癌脈管侵犯的危險因素分析

杜正華，高瑞梓，陳樂，馬騫，張翼超，喬一桓，李紀鵬

(1.西安醫學院研究生處，陜西 西安 710068；2.空軍軍醫大學西京醫院消化外科，陜西 西安 710032)

0 引言

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，2019年的中國癌癥發病率報告顯示，結直腸癌位于中國癌癥新發病例和死亡病例的第 3 位、第 5位，嚴重威脅著公眾的健康[1]。1938年Brown和Warren首次發現和報告結直腸癌脈管侵犯，目前很多研究發現脈管侵犯與結直腸癌的淋巴結轉移及復發、遠處轉移相關，并提示結直腸癌患者不良[2-4]。第8版AJCC癌癥分期系統重申了脈管侵犯的定義：在任何腫瘤病灶中發現血管壁或其殘留物，均可以認定存在血管淋巴管浸潤，可細化為小脈管浸潤(淋巴管或小靜脈浸潤，定義為“L陽性”)和靜脈浸潤(腫瘤侵及內皮細胞包繞的結構，其內有紅細胞，其外被覆平滑肌結構，定義為“V陽性”)，并成為美國病理學會病理報告中指定的常規項目[5]。我國目前很多醫療中心仍然未將脈管侵犯作為常規檢查，不同學者對于脈管侵犯與臨床病理特征及預后關系尚存在爭論[6]。因此，脈管侵犯的臨床價值需要進一步明確，本研究將分析結直腸癌脈管侵犯的相關因素，明確風險因素，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性收集2010年6月至2017年12月在空軍軍醫大學附屬西京醫院接受手術治療的1159例結直腸癌患者臨床病理資料。納入標準：(1)行結腸癌或直腸癌根治手術；(2)術后病理確診為結直腸腺癌；(3)隨訪資料完整。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤患者；(2)術前曾放化療治療者；(3)行姑息性腫瘤切除者；(4)臨床、病理資料不齊全者。

1.2 研究方法

收集患者臨床、病理資料，記錄其年齡、性別、腫瘤大小、部位、大體類型、分化程度、神經侵犯、脈管侵犯、有無淋巴結轉移等資料，患者病理資料均來自病理報告單。脈管侵犯檢測標準：術后標本均進行蘇木精-伊紅染色和免疫組化染色，淋巴管侵犯采用常規染色和D2-40免疫組化檢測，血管侵犯采用常規染色和CD34免疫組化檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，多因素分析采用二元logistic回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

結直腸癌脈管侵犯在腫瘤大小、大體類型、分化程度、T分期、淋巴結轉移、神經侵犯方面，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 多因素分析結果

將單因素分析有意義的因素納入logistic回歸分析，結果顯示：分化程度、淋巴結轉移、神經侵犯是脈管侵犯的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

3 討論

結直腸癌的治療是以手術為主，放療、化療、靶向治療、免疫治療等輔助的綜合性治療。TNM 臨床分期系統廣泛應用于腫瘤治療的指導及預后的判斷。但是臨床實踐中發現，即使處于相同分期，其預后也可能完全不同。NCCN和ESMO指南均將脈管侵犯作為結直腸癌患者的高危因素，但其與臨床病理因素及預后的關系尚有爭論[7]。故明確結直腸癌脈管侵犯的影響因素，篩選具有復發、轉移的高危患者，從傳統“ 群體化” 診治理念過度到更加“個體化” 的治療，對提高腫瘤患者的預后至關重要。

有文獻報道顯示：低分化腺癌及一些特殊的組織學類型如黏液腺癌、印戒細胞癌等結直腸癌患者預后更差[8]。本研究結果中，多因素回歸分析，分化程度OR 值(95%CI) 為 3.046(2.074～ 4.473)，是脈管侵犯的獨立危險因素。腫瘤的分化程度與腫瘤的侵襲性相關，分化差的腫瘤對周邊組織的侵襲能力較強，侵犯腫瘤內或腫瘤周邊淋巴管及微血管的可能性就越大[9]。

表1 結直腸癌脈管侵犯與臨床病理因素單因素分析

表2 結直腸癌脈管侵犯與臨床病理因素多因素分析

有學者研究發現，結直腸癌患者中發生脈管侵犯者，其PNI 陽性率明顯高于無脈管侵犯的患者，提示PNI 陽性與脈管侵犯相關[10-11]。本研究中，有神經侵犯的結直腸癌患者脈管侵犯率為89.4%，無淋巴結轉移的患者中，脈管侵犯率為10.6%，差異有統計學意義，且多因素分析顯示，神經侵犯是脈管侵犯的獨立危險因素。隨著惡性腫瘤的不斷長大，腫瘤細胞常常沿著組織間隙或神經束衣連續地浸潤生長，腸壁交感神經伴隨腸道血管進入腸壁內，分布于血管壁平滑肌及腸壁腺體，這種伴隨關系及分布特點可能是神經侵犯陽性者脈管侵犯陽性率高的原因。

有文獻報道，淋巴結轉移是脈管侵犯的獨立預測因子，有淋巴結轉移的患者有較高的脈管侵犯率[12]。本研究中，有淋巴結轉移的結直腸癌患者脈管侵犯率為80. 6%，無淋巴結轉移的患者中，脈管侵犯率為19. 6%，兩者差異有統計學意義。腫瘤細胞侵入淋巴管，隨淋巴流到達局部淋巴結(區域淋巴結)，可繼續增殖通過輸出淋巴管轉移至淋巴循環下一站的其他淋巴結，最后可經胸導管進入血流，繼發血道轉移。由于靜脈壁較薄，同時管內壓力較低，故瘤細胞可經靜脈入血，瘤細胞侵入血管后，可通過微血管與毛細淋巴管間廣泛的交通到達淋巴結并導致淋巴結轉移，因此有學者認為，脈管侵犯是淋巴結轉移的早期表現[13-14]。

綜上，分化程度、神經侵犯和淋巴結轉移是結直腸癌脈管侵犯的獨立危險因素。此外，脈管侵犯提示腫瘤具有不良的生物學行為，更易侵犯和轉移[15]。應規范和加強脈管侵犯的檢測，以彌補TNM分期的不足，以期更加精準化的治療，提高患者的預后。