無管化技術在雞胸超微創手術中的應用

劉洋，王文林，龍偉光，王文杰，陳春梅，關樹斌，蔡斌，羅娟，陳凱

(廣東省第二人民醫院胸壁外科，廣東 廣州 510317)

0 引言

雞胸(pectus carinatum，PC)約占所有先天性胸廓畸形的10%，主要表現為胸骨、兩側肋軟骨及肋骨向前突起。傳統手術方式主要有Ravitch修復術以及各種改良術式。2005年Abramson提出反NUSS手術治療PC[1]，因比Ravitch術式創傷更小，不切斷肋軟骨，避免損傷肋間動脈神經、出血量小、術后并發癥少等優勢，使得該方法成為治療PC的主要手術方法。我們早期曾嘗試過采用反NUSS手術治療PC，但發現該手術有操作較復雜、切口仍較大、不能同期處理凹陷胸壁、進入胸腔、需要依賴胸腔鏡等多種缺陷，為了克服上述諸多不足，我們設計出另一種超微創手術。該手術已應用于雞胸[2,3]、桶狀胸[4]及復雜畸形[5]的治療中，均取得滿意效果。本研究所有PC病例均采用超微創手術矯治。

Tubeless 技術是指在不插任何管道的情況下完成手術的技術，這些管道包括：氣管插管、動靜脈置管、導尿管和胸腔引流管等[6]。近年來Tubeless技術已被應用于胸腔鏡肺結核[7]、肺小結節[8]、縱隔腫瘤[9]、甚至肺癌[10]等胸外科疾病的治療，事實證明這種方法安全可行、效果滿意，且有更加經濟的潛力。但是，文獻中沒有Tubeless技術應用于PC手術治療的相關報道。由于手術更加簡單、更加微創且不使用胸腔鏡，因此Tubeless技術適宜在這種超微創手術中開展。

我們于2017年7月至2020年10月將Tubeless技術應用于PC的治療中，本文對應用該技術的安全性及臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組

按選擇標準納入研究對象，選出不插任何管道的Tubeless組31例，常規插管的對照組33例，剔除4個資料不完全病例后，剩余Tubeless組和對照組各30例。其中Tubeless組，男23例，女7例；對照組，男25例，女5例(表1)。所有患者術前均行?？撇轶w、胸部X片和心電圖等。?？撇轶w：胸骨體至胸骨底或劍突整體向前凸起，伴或不伴有兩側肋骨前端輕度凹陷。胸部X片：側位片見胸廓最大前后徑明顯增大。心電圖未提示嚴重心律失常、急性心肌缺血或心肌梗死等。美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除其他類型胸廓畸形患者，排除非第一次胸部手術患者。所有患者術前檢查未發現心肺、肝腎功能明顯異常，未發現手術禁忌癥。PC診斷明確，均有手術適應癥，有強烈手術意愿。部分患者有強烈自卑感，甚至輕度抑郁。術前充分告知患者和/或委托人手術方法及相關風險，患者和/或委托人表示理解并簽署知情同意書。

表1 兩組PC患者性別構成比情況

1.2 麻醉方法

患者清醒入手術室，開放靜脈通道，監測心電、血氧、呼吸、血壓等。七氟醚吸入誘導麻醉后，使用丙泊酚2～3g/mL與瑞芬太尼2ng/mL靜脈泵注維持術中全麻。Tubeless組應用喉罩插管，對照組常規應用單腔氣管插管。手術結束前30分鐘停肌松藥，持續減少丙泊酚、瑞芬太尼用量至最后停藥。

1.3 手術方法[2,3]

取平臥位，常規消毒鋪巾，根據畸形特點對鋼板進行塑形，于前胸壁突起最明顯平面的兩側腋中線縱行切開1～2cm切口，逐層切開皮下組織和胸壁肌肉，顯露肋骨，從兩側切口在肋骨表面和胸壁肌肉之間向正中做隧道，隧道經過最前突部位，并與另一側隧道相通。在每側切口內預留兩根跨肋骨鋼絲，將鋼板經切口放入隧道。先將鋼板適當下壓，然后擰緊靠外側鋼絲，使鋼板與肋骨固定，然后擰緊靠正中處鋼絲，固定鋼板與肋骨同時提拉了雞胸凸起邊緣相對凹陷的部位。同法行另外0～2條鋼板。Tubeless組在完全縫閉胸壁肌肉層前充分彭肺，逐層縫合至皮膚。由于手術時間不超過2h，因此不需要留置尿管，術前囑患者排空小便即可。對照組常規留置兩側胸腔引流管和/或尿管。所有手術由同一人擔任主刀，同一手術組成員完成。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。連續變量資料以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較，采用獨立樣本t檢驗，各指標均進行方差齊性檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料及手術方式

入選的兩組PC患者男女比、年齡、植入鋼板數量差異無統計學意義(P＞0.05)，說明兩組資料具有可比性(表1、2)。

表2 兩組PC患者的年齡、植入鋼板數量及手術方式(±s)

表2 兩組PC患者的年齡、植入鋼板數量及手術方式(±s)

年齡(歲) 植入鋼板數量 手術方式Tubeless組 4-29(14.6±6.79) 1-3(2.07±0.35) 超微創手術對照組 5-40(16.3±6.45) 1-3(2.26±0.63) 超微創手術P值 0.32 0.14

2.2 圍手術期觀察指標

60例患者均順利完成手術，喉罩全麻無中轉氣管插管情況。Tubeless組的手術時間、術中出血量、下床活動時間、術后住院時間、總住院費用均優于對照組。兩組患者麻醉前插管時間對比差異無統計學意義。所有患者術后原有PC均得到滿意矯正。術中及術后生命體征平穩，術后24 h內轉普通病房(表3)。

表3 兩組PC患者圍手術期情況(±s)

表3 兩組PC患者圍手術期情況(±s)

Tubeless組 對照組 P值麻醉前插管時間(min) 2-8(4.90±1.49) 1-9(5.07±1.55) 0.678手術時間(min) 45-118(71.1±21.0) 44-200(94.4±39.1) 0.007術中出血量(mL) 1-20(7.07±3.77) 2-30(12.0±7.60) 0.035下床活動時間(d) 1-6(3.53±1.26) 1-12(4.83±2.05) 0.006術后住院時間(d) 3-9(5.9±1.33) 3-19(8.53±3.47) 0.0004總住院費用(萬元) 4.38-9.75(6.69±1.21) 4.33-11.4(7.82±2.21) 0.02

2.3 術后觀察指標

所有患者術后當天行胸部X線片檢查。Tubeless組中10例發現一側或兩側5-10%的氣胸，無特殊處理后均自然吸收，所有患者術后均未留置胸管，引流量0，引流時間0。4例發現肺部有云霧狀陰影，常規預防性使用抗生素24h后未再使用抗生素，后均未出現肺炎癥狀。對照組中12例患者術后當天發現一側或兩側5-15%氣胸，少量積液，胸腔引流管通暢。所有留置胸管患者引流總量為(677±340)mL，引流時間為(6.3±1.82)d。4例發現肺部斑片狀云霧影或滲出，常規預防性使用抗生素24h后未再使用抗生素，后均未出現肺炎癥狀。術后兩組患者出現不同程度疼痛，予適量止痛藥物單用或聯用治療，所有患者在住院期間疼痛可耐受。所有患者手術切口均甲級愈合，均無尿潴留及排尿異常，無嚴重并發癥，無非計劃再次手術，無死亡病例，均順利出院。

3 討論

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指改良圍手術期間目前采用的醫療方法，盡量減少有害于患者身心的不良刺激，從而達到加快患者康復速度的目的，有更微創，并發癥更少，住院時間更短，體驗更好等優勢[11]。研究中Tubeless技術應用于PC超微創手術中，減少患者圍術期各種管道留置，可有效減輕患者的創傷與疼痛，有利于早期進行術后活動，避免部分并發癥發生，縮短住院時間，減少住院費用，與 ERAS 理念相契合[12]。

超微創手術相比傳統反NUSS手術更加微創，更加符合ERAS理念。自2005年以來，治療PC的主流術式是反NUSS術，但是這種方法有操作較復雜，切口較大，需進入胸腔，壁層胸膜破壞較大，需要依賴胸腔鏡等多種缺陷，因此并不適合采用Tubeless技術。為了進一步改善PC患者的治療效果與就醫體驗，更符合ERAS理念，我們在2014年提出了一種超微創PC矯治術[3]，之后不斷改進，最終成為一種全新的術式，后命名為Wenlin手術[13]。該手術使用1-3條鋼板，將凸起胸壁下壓，凹陷胸壁上提，用鋼絲固定鋼板，只需兩側胸壁各1-2cm切口即可完成。該方法更簡單，創傷更小，切口少，不進入胸腔，不使用胸腔鏡，并可同期處理凹陷胸壁，保證了更完美的塑形效果，是一種比反NUSS手術更具微創和實用的手術方法，且較適合采用Tubeless技術。為了讓超微創手術在加速康復方面再進一步，我們嘗試將超微創手術和Tubeless技術結合起來，結果發現兩者結合之后其在安全性、臨床療效、醫療開支方面均優于原來常規插管的超微創手術。

本研究中兩組患者均采用超微創手術完成，麻醉前插管時間對比差異無統計學意義，說明麻醉醫師行喉罩插管或氣管插管操作時，使用時間無明顯區別。但喉罩是一種聲門上通氣裝置，不插入聲門及氣管，因此不會對聲帶及氣管黏膜造成影響，而氣管插管要插入聲門以下氣管之中，對聲帶和氣管黏膜造成刺激和損傷。喉罩和氣管插管全麻相比，術后呼吸道不適癥狀或并發癥明顯較少[14]，包括咳嗽、咳痰、喉黏膜水腫、咽痛、聲嘶、氣道炎癥等。因此我們建議超微創手術優先選擇采用喉罩麻醉的Tubeless技術。

Tubeless組手術時間、術中出血量、下床活動時間、術后住院時間、總住院費用均低于對照組(表3)，對比差異有統計學意義(P＜0.05)。說明Tubeless技術應用于超微創手術治療PC患者，相比有管操作，更有利于縮短手術時間、減少術中出血量、縮短下床活動時間、縮短術后住院時間、減少總住院費用。Tubeless組在如此多方面明顯優于對照組，這是Tubeless技術應用在超微創手術中的優勢。并且這種技術優勢會逐漸形成正向的社會效益：手術時間縮短，術中出血量少，沒有咽痛、咳嗽、聲嘶、氣道炎癥情況有利于增加患者術后恢復信心、緩解疾病帶來的抑郁狀態、增添患者舒適度、提升就醫滿意度；無胸管留置導致疼痛不適和緊張感，無尿管留置導致行動不便，使得患者更配合呼吸功能鍛煉，更愿意早期下床活動，從而康復更快、術后住院時間更短；住院時間短可提高床位周轉率，提升醫院經濟效益及知名度，并且還增加了緊缺醫療資源的利用率；總住院費用更少可減輕患者經濟及國家財政負擔[12]。

本研究表明，Tubeless技術應用于超微創手術是一種簡單、安全、有效、經濟的技術。要保證該技術成功應用于超微創PC手術中的要點在于[6-10，15]：①患者，沒有明顯心肺、肝腎功能異常，無需嚴密監測尿量，ASA評分I級或部分II級；②無創面較大的胸壁手術史、外傷史；③術者能熟練掌握超微創PC手術和Tubeless技術；④胸壁肌肉閉合前充分膨肺；⑤術后當天復查血常規、血生化、胸片、胸腔彩超，早期發現問題，及時相應處理。本研究不足之處在于研究樣本數和指標較少，尚待更大樣本數、更多指標的研究進行驗證。