柯橋區醫養結合基層居家養老模式研究分析

高文祥

(紹興第二醫院醫共體稽東分院 全科，浙江 紹興 312061)

0 引言

2001年我國正式進入了老齡化社會[1]。隨著人民對健康的需求越來越高，養老服務已成為國家發展中的一項重點工作。2020年紹興市柯橋區老齡辦的統計結果顯示，該地區60歲以上老年人16.4萬人，其中患有慢性病老年人近7.5萬人，91%老年人死于各種慢性病。可見社會老齡化給醫療、護理、康復等養老服務提出了巨大挑戰。目前柯橋區醫養結合模式主要分為三種形式：養老結構設置醫務室、醫療機構開辦養老機構、養老機構和附近醫療機構合作。但實際上，許多鄉鎮社區居家養老中心僅提供日間照料和常規養老服務，沒有“全托”服務。目前柯橋區醫養結合模式不能滿足社會對醫療、護理、康復等養老服務提出的要求。為此，社會各界相關人士均呼吁在柯橋區建立和完善老年健康服務體系，并推進醫療衛生與養老服務融合發展，以緩解當前面臨的社會養老問題。

1 柯橋區建立老年健康服務體系的意義與背景

以中國特色的老齡化社會標準來看，柯橋區老年人的居家養老服務模式存在較多的妨礙基層實現醫養結合養老服務模式的因素。這些因素涉及：體制機制因素、財政供給保障不足、醫保與醫療供給不協調，城鄉資源配置失衡、專業性人才缺乏、現代化信息技術制約等諸多方面。對柯橋區社會養老現狀問題進行總結，分析存在的問題，針對性的提出對策和展望，建議在現有養老服務基礎上，建立“機構-基層-居家-養老”網格化管理和運行模式[2]。

2 柯橋區建立和完善老年健康服務體系的方法

2.1 實證分析法

實證分析研究是對某個人或者個別案例進行詳細調查研究的方法。筆者在柯橋地區多家養老機構、福利院、老年公寓、居家養老中心以及鄉鎮養老機構等地方開展深入走訪，進行實證研究。通過面對面談話，實地考察養老機構內老人的基本情況、生活照料情況、環境衛生、設施配套等，然后進行總結歸納，分析老人們的意愿和需求。

2.2 文獻研究法

筆者通過知網、有關期刊、互聯網等途徑進行搜索，閱讀了大量關于醫養結合的國內文獻資料，進行文獻研究分析，作為本課題參考和借鑒。

2.3 社會調研法

筆者通過網絡(問卷星)進行問卷調查，調查內容包括40歲以上人群和老年人的基本信息、家庭經濟狀況、老年人對養老方式了解情況、健康需求、養老意愿以及對醫養結合型醫療機構的認知、身體狀況評估、健康宣傳素養等；完成醫養結合居家養老服務問卷調查。如下圖表1。

圖1 醫養結合居家養老服務問卷調查

3 柯橋區醫養結合養老模式的背景和發展現狀

柯橋區醫養結合養老模式的發展中存在的問題主要是：農村基層鄉村地區的醫療資源相對薄弱，農民養老資源長期匱乏等。老齡人健康需求與目前政府、民政、社保、醫療等機構方向目標問題的研究[3]。黨的十九大報告明確提出“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”[4]。

3.1 柯橋區“醫養結合”居家養老模式的興起

近年來，柯橋區基層嘗試將醫療衛生和養老服務相結合，已經逐漸摸索出較為合理的體系。柯橋區基層將醫療衛生和養老服務相結合，在居家養老服務中心的基礎上，結合村(社區)站室逐步實現養老全覆蓋，配套文化禮堂、老年人娛樂活動中心等，融合鄉鎮(社區)衛生院的醫療資源和醫護團隊、服務站和村衛生室，實現了網格化服務管理，解決了養老服務中心、站室在醫療服務上的短板，讓老人“在家門口”養老成為可能。

這兩次不湊巧的“相親”，讓島長對陸地充滿了恐懼。聽了他的描述，我們這里的人很少離開島。爺爺在這里有著至高的威信，他曾經捕殺鯊魚，并且把鯊魚肉分給了大家，自己就留下鯊魚鰭；他曾經對抗海嘯，并在海嘯里救下島上的很多個小孩。這里是怎么選島長的呢？似乎是住在最東邊的那家就是島長，也有可能是當了島長就可以挑地方，所以住在最東邊，反正這事沒有人告訴過我。

3.2 柯橋區“醫養結合”居家養老模式的經驗探索

3.2.1 建設健康環境體系，形成多部門聯合機制

一是加強“醫養結合”居家養老模式頂層設計，從理論層面構建醫養結合體制以及相關政策架構，使得醫養結合革新方案更具可操作性、公平性以及合理性。二是優化“醫養結合”居家養老模式的法律法規，明確鄉鎮(社區)級醫院的服務機構資質、準入的標準、服務可及性和服務人員的有效模式、服務的具體內容，構建起有層次、高服務、高質量的居家養老環境。三是政府發揮自身職能，在資金上給予“醫養結合”的醫院以大力支持，各相關部門按職責分工，加強監管，加大對違法違規行為查處力度，確保政府投入資金發揮最大效益。

3.2.2 建設健康社會體系，形成多元化合作機制

一是加強社會參與力度，搭建公眾平臺。二是放開相關政策，運用來自民間的資本[5]，讓養老資源和醫療資源進行充分融合。三是明確獨立評判部門，確立失能及半失能老人相關等級評判準則，建立合理的照護等級評判體制，讓其更具操作性以及專業性。

3.2.3 建設健康教育體系，形成多渠道完善機制

一是加快基層適宜人才培養，完善相關醫療政策[6]。二是鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)部門屬于家庭醫生簽約服務的關鍵給予方，借助于家庭醫生面向老年人開展健康養老方面的指引、建立電子健康檔案及針對健康狀況展開評估等，恰當處理鄉鎮社區衛生相關資源。三是建立醫療養老聯合體，借助于醫療部門與養老部門聯合體，融合預防、醫療、康復、養老照顧及護理護工相關資源，使老年人擁有全周期的健康及養老服務。

3.2.4 建設健康模式體系，形成創新發展機制

以市區級政府和醫療機構牽頭、結合基層“醫養結合”居家養老服務模式為中心，按基層自然村網格化模式建立村級綜合居家養老服務中心和站室，讓所有老年人都能獲得健康養老服務。一是，以政府部門為主導醫療多元化醫養結合居家養老模式。二是，以鄉鎮(社區)為中心的集中醫養結合居家養老模式。三是，以基層村級網格化醫養結合居家養老模式。

3.3 柯橋區“醫養結合”居家養老模式的優勢與特征

近年來，柯橋區醫養結合居家養老模式具有明顯優勢。柯橋區衛健局、民政部、醫保部等有關部門積極推行醫養結合服務，政策體系日趨完善，服務能力進一步提升，老人得到了更貼心的服務，特殊群體就醫更方便，轉診配藥更加便捷，減輕了老人的經濟負擔。

3.3.1 服務升級，推動醫療機構與養老機構“業務滲透”

依托基層醫療衛生機構服務中心和站室，共享有效醫療信息化的關聯設施，形成完善電子健康檔案，使得老年人在居家養老期間倘若需進行治療，則可以迅速獲得最合理的醫療服務，于康復階段，可以獲得最佳的護理，于病況平穩階段，可以及時前往所在基層進行居家養老，切實完成醫養的“無縫對接”。

3.3.2 便民升級，設立綠色通道簡化入院手續

為方便特殊群體就醫，各基層醫療機構制定相關政策和轉診服務，開通綠色通道，改進服務模式，優化服務流程等，在基層不少醫院，持有惠民卡、低保證、特殊病種就醫卡，就能簡化入院手續，減輕了家屬來回奔波、排隊之苦，而在出院時，對于患者中屬民政保障的特殊群體，手續也十分簡便，發生的醫療費用除按政策規定報銷和民政救助外，醫院也給予一定比例的優惠和減免。

3.3.3 利民升級，聯手民政和醫保部門實施“先墊付后結算”、“雙卡融合”“異地結算”等為利民惠民措施。柯橋區各行政職能部門聯手，探索提高老年患者慢病門診和特殊門診的報銷比例，把符合基本公共衛生服務內容的項目納入均等化支付范圍。

3.3.4 特色服務，把中醫適宜技術用于醫養結合居家養老服務。柯橋區把傳統的中醫藥優勢和群眾需求相結合，率先將健康宣教和中醫適宜技術應用在醫養結合的相關服務中，借助于中醫藥服務能力的進一步增強，有效施展中醫藥“治未病”以及養生保健方面的長處，讓老年人獲得養生保健等諸多服務。

3.4 柯橋區“醫養結合”居家養老模式目前尚存在的實際問題

居家養老與機構養老相比，有利于老人們維持在生活方面的已有習慣[9]。柯橋區依托基層衛生服務中心和站室，組織醫務人員將醫療照護服務延伸到基層和家庭，一方面能夠讓醫療部門以及養老機構在資源方面存在的不足獲得有效彌補，另一方面降低諸多配套支出，減少老人及其兒女的家庭負擔。但目前柯橋區基層醫養結合養老服務模式人存在著一些問題。

3.4.1 醫養結合養老服務體系不健全

養老和醫療服務是老年人最關注的問題，有著廣大的市場需求和價值取向。針對醫養結合居家養老服務系統而言，其應當有效施展政府部門、市場以及家庭的資源和力量，目前從頂層設計上來說，沒有統一管理機構和協調機構，失能、半失能和長期臥床的老人成為了社會的“包袱”，政府不愿管，社會不愿承擔，家庭由于各種原因無法關心和關懷照顧老人，甚至認為在老人上投入不如在年輕人和孩子上投入，因此，僅靠政府、民政、社會組織等提供的養老服務遠遠不夠，更無法提供持續性、全程性醫養結合養老服務。

3.4.2 醫養結合養老服務配套資金不充足

目前，基層居民醫保基本全覆蓋，但醫保報銷比例較職工醫保低，且需要特殊病種才能實現報銷比例提高，許多失能和半失能老人并未在特殊病種報銷范圍，有的基層老人還沒有購買或者獲得養老保險，靠的是微薄的收入和子女的供養，因此在政府層面應該加大老人的養老資金投入和提高醫保報銷比例，讓老人能獲得醫養結合居家養老服務和承擔的起養老服務費用。

3.4.3 醫養結合養老服務專業人員缺乏

基層“醫養結合”居家養老服務模式不同于普通養老模式，需要專業的醫護人員，針對失能老人和半失能老人、慢性病和生活無法自理的老人，沒有專業的醫護人員無法滿足醫養結合養老服務需求，而基層衛生服務站室作為基層醫療單位，規模有限，設備較簡單，專業服務水平不高。同時，薪酬不高，相同條件的專科與本科畢業生于醫院以及基層具有差距較大的工作收入，基層醫務人員和工勤人員也沒有精力和動力為養老機構服務，因此無法實現醫養結合居家養老服務規模化、網格化和全覆蓋。

3.4.4 醫養結合養老服務宣傳不到位

相對于機構養老，老年人更愿意選擇居家養老，也希望能更便捷、有效的獲得醫療照護服務，但由于基層“醫養結合”居家養老服務模式尚處于起步階段，宣傳和推廣工作還不到位，在大多數老人心中，居家養老可望不可及，健康靠活、長壽靠命的現象深入人心。另一方面，老年人收入有限，對免費的健康咨詢、義診比較感興趣，而一旦涉及收費項目，老年人認為沒有必要與不認同，乃至于針對基層醫療部門所給予的醫療服務品質以及服務能力都持有懷疑態度，認為生病還得去大醫院看病。

3.5 柯橋區“醫養結合”居家養老模式的展望

柯橋區人口老齡化進程與經濟社會發展程度較為超前，應當基于現有經驗、體制規劃與資源，形成具有我區較為特色的養老服務系統，“醫養結合”居家養老模式可以從以下四方面推進：

3.5.1 從總體要求上確定醫養結合居家養老服務的目標

在健康中國戰略上緊緊立足于“健康柯橋”構建，針對頂層設計予以進一步強化，切實遵從新時代衛生和健康工作層面的方針政策，針對體制及機制展開創新，強化部門間協作，努力推動“養”和“醫”有效融合，積極打造起包含鮮明柯橋特色的醫養結合服務系統，讓所有意愿老年人都能獲得健康居家養老服務。

3.5.2 從政策保障上統籌醫養結合居家養老服務的規劃

一般而言，居家養老屬于在養老模式方面的主要發展方向，老年人尤其重視將家庭形式視作核心的養老。一是落實優惠扶持政策，對于符合條件的醫養結合服務機構和在鄉村的醫療服務站點，按規定落實好相關扶持政策。二是針對鄉村排布與用地保障予以充分強化，應當于土地運用整體安排與城鄉規劃內全面顧及醫養結合部門發展的有關需求，切實推進養老服務空間布局和醫療服務站點融合規劃。三是針對醫保政策展開優化，養老部門配套的醫療部門，滿足要求的能夠依據要求歸進醫保定點，滿足要求的醫療支出歸進醫保支付病種。四是調整服務項目相關收費標準，按照權限相關要求，恰當安排家庭病床建床等一系列收費標準，推動并引導基層家庭醫生提供居家養老醫療服務。

3.5.3 從工作要求上把握醫養結合居家養老服務的方向

一是健全鄉村居家養老工作機制。各地各有關部門(單位)要將醫養結合發展視作核心內容，歸進推動醫療制度革新以及實施養老、健康服務業發展整體安排，迅速確立促進醫養結合的有關政策舉措和體制機制；二是抓好居家養老試鄉村點示范，扎實推進市區級試點工作，積極探索創新醫養結合發展模式，主動探索促進醫養結合的最佳方式，積極構建起鄉村醫養結合居家養老試點項目。三是加強居家養老考核督查。根據基層鄉村醫療機構實際狀況，打造起全面的考核評判系統，強化績效考核系統得以提高。

3.5.4 從發展模式中探索醫養結合居家養老服務的路徑

紹興市柯橋區基層鄉鎮(社區)、鄉村醫養結合居家養老模式起步較晚，尤其是山區及偏遠地區醫療資源滯后，需要借鑒國內及城鎮社區模式，在不斷完善中起步和發展，在城鎮社區內有相對集中的醫養結合居家養老服務中心試點，不同體制政策、家政服務以及社區娛樂等都比較完善，值得探索和借鑒。

在發展醫養結合居家養老模式時要根據當地情況，切勿照搬照抄，需要根據地理環境、文化背景、人員構成等因地制宜，在具有不充足醫療資源的區域，應當于政策層面進行支持，著重依靠政府扶持，針對醫療資源非常充足的區域，通過市場化形式展開競爭，從而降低醫療開支以及財政方面的壓力，將政府部門扶持視作輔助。此外，針對醫院多余資源的運用層面以及護理工作者的專業培育層面都需要強化革新，優化醫養結合養老所對應的外界環境以及內部構架，最終建立起全方位的醫養結合居家養老模式。

4 總結

中國特色社會主義正邁進全新時期，我國在人口規模方面同樣邁進全新歷史階段，按照省、市、區醫養結合要求，努力解決我區人口老齡化帶來的諸多挑戰，柯橋區醫養結合基層居家養老服務工作而言，其應當按照遵從“政府指引、社會參加、合理排布、科學安排、維護基本、統籌發展”的原則，針對體制及機制展開創新，強化部門間協作，讓“病有所醫、老有所養”上持續獲得新進展，努力推動醫養有效融合，真正實現在“家門口”的養老。

當前，醫養結合基層居家養老依然是全新事物，其所涉及的理念以及體制等還處在摸索時期，以城鎮居家養老為中心，村(社區)為子單位，將“機構-基層-居家-養老”四位一體通過網格化管理和運行，從而融合發展形成新的醫養結合居家養老服務模式，為老年人提供全方位全周期的居家養老服務體系。本文希望通過以上對醫養結合居家養老服務概念內涵、基本模式、管理運行以及現階段所存在問題和挑戰的闡述，可以讓醫養結合居家養老模式進一步發展具有相應思路，讓有關探究工作具有相應的參考。