經皮穿刺微球囊壓迫術治療三叉神經痛的療效分析

李順利，王少華，李仲森，李式浩，陳寧，張永亮，李佳，楊鐵牛，楊金亮

(安徽醫科大學附屬阜陽醫院神經外科，安徽 阜陽 236000)

0 引言

三叉神經痛是以一側面部三叉神經分布區域內反復發作的陣發性劇烈疼痛為主要表現的常見的神經系統疾病之一，多發生于中老年人。目前關于三叉神經痛的一線治療主要為藥物治療(如卡馬西平)，而對于藥物控制不佳和無法耐受藥物應用的三叉神經痛患者而言往往需要手術的干預。目前關于三叉神經痛的外科治療仍然以微血管減壓術為主，但經皮穿刺微球囊壓迫術(percutaneous microballoon compression，PBC)自1983年經Mullan等[1]提出后，因其具有創傷小、操作簡單、手術效果確切、術后并發癥發生率低等優點而逐漸成為三叉神經痛的另一種治療新途徑[2]。目前國內關于PBC的相關研究資料報道較少，本文結合自我科從2017.09-2019.12以來接受PBC治療的66例三叉神經痛患者臨床資料、手術后效果及隨訪，并結合國內外相關研究資料進行分析后匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院從2017年09月開診至2020年6月來經過PBC治療的頑固性反復發作性三叉神經痛患者96例，其中男性患者56例，女性43例，年齡40-88歲，平均(65.2±10.7)歲，病程8月-30年，平均(11.5±7.9)年，疼痛位于左側者39例，右側疼痛者57例。所有患者均有服用卡馬西平控制癥狀，但多數患者術前均表現為藥物控制不理想或無法耐受藥物副作用，其中一例患者經過射頻熱凝治療后疼痛癥狀復發。所有患者術前均行頭顱MRI檢查及術前常規檢查，以排除繼發性三叉神經痛、顱內占位和明顯手術禁忌癥，術前均詳細告知手術風險并簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

患者全麻插管生效后，取仰臥位，頭部經頭圈妥善固定，充分暴露視野，取口角外側2cm及上方0.5cm為穿刺點，經C臂側位X線調整至雙側骨性耳道完全重疊后，使用14號穿刺針進行穿刺，在X線指示下穿刺至卵圓孔，后經穿刺針將4號Fogarty球囊導管置入Meckel囊，撤出球囊導絲后緩慢向微球囊內注入造影劑，X線下顯示球囊充盈后近似梨形，壓迫神經節約3分鐘后排空球囊撤出導管，手壓穿刺點5分鐘后貼無菌敷料。

圖1 在X線顯示下球囊充盈近似梨形

2 結果

所有66例患者術后均無明顯嚴重并發癥出現，平均住院日4-10天，85例(88.54%)患者術后疼痛癥狀即刻緩解，8例(8.33%)患者明顯緩解，2例(2.08%)患者疼痛不適延期緩解，1例患者因穿刺失敗疼痛癥狀無改善，其中93例患者術中球囊形態均呈現出“梨形”或者“近似梨形”形態。(見圖1)。通過門診、電話等隨訪6個月-2年時間，暫無明顯復發患者。術后患者均出現不同程度的面部麻木、咀嚼無力等不適癥狀，大部分可在2-6月內恢復或者耐受，對患者日常生活無明顯影響。整組患者在穿刺過程中均無穿刺失敗及穿刺點明顯動脈搏動性出血。

3 討論

由于三叉神經痛以電擊樣、突發劇烈疼痛為主要特征，其確切發病機制暫無明確的理論支持，目前主要認為其發病與異位血管壓迫關系較密切，所以目前關于三叉神經痛手術的臨床一線首選方法依然是微血管減壓術，但對于一般體質較差無法耐受手術或是微血管減壓術后再次復發的患者而言，PBC以其創傷小、操作簡便、安全有效的優點已越發廣泛的成為首選治療方法。目前，關于三叉神經微球囊壓迫術治療三叉神經痛的具體原理機制暫未得到確切的闡述，相關學者在動物實驗中研究發現，認為其作用機制可能為：球囊充盈后選擇性的壓迫半月神經節后優先破壞了大、中有髓神經纖維，從而阻斷了疼痛的神經傳導通路而達到治療的目的[3]。

關于三叉神經微球囊壓迫手術，球囊的位置、形狀、體積大小、壓迫時間等是幾個比較重要的影響患者預后的指標參數。目前，絕大多數學者認為，球囊呈現出“梨形”是手術成功的標志，患者術后疼痛消失率為100%[4]。球囊呈現出梨形說明球囊的體積與Meckel's腔相匹配，可使得三叉神經半月節在Meckel's腔的入口處得到壓迫[5,6]；若穿刺時球囊刺入蛛網膜下腔或者Meckel's腔、卵圓孔等局部解剖發育異常等則很難達到“梨形”形態，從而達不到預期的結果；另外，若患者屬于二次穿刺或者既往經過射頻熱凝治療，由于初次穿刺后Meckel's腔內可能存在黏連、瘢痕等，達不到比較典型的“梨形”形態。所以，術中盡量調整球囊形態為“梨形”或者“近似梨形”的形態，以期到達最佳的手術效果。在手術中，充盈后的球囊形狀常見表現有：梨形、近似梨形、啞鈴狀、橢圓形等，其中橢圓形球囊表明穿刺時微球囊未完全或者未進入Meckel's腔而無法有效確切的壓迫三叉神經半月節，所以術后無痛維持期較短、復發率較高，手術效果最差。在66例患者中，其中1例穿刺失敗，無法呈現出理想的球囊形態，考慮穿刺失敗的原因可能是卵圓孔解剖變異可能。

有學者根據球囊上緣與蝶鞍之間的距離將球囊分為低位 型(＞0.2cm)、中 位 型(＜0.2cm)、高 位 型(極 少 在 蝶 鞍 外)三種位置[4]，這3種位置均可取得預期手術效果，但球囊位置不同其壓力是存在區別的，如Meckel' s 腔內、卵圓孔外及后顱窩等其壓力各不相同，有學者測得其壓力范圍為980～2080mmHg(平均1200 mmHg)，當球囊呈現為“梨形”時其平均壓力約為815mmHg，當球囊內壓力低于600mmHg時，三叉神經半月節不能得到有效的壓迫從而無法取得理想手術效果[7]。理論上來講，當球囊位于Meckel's腔內時，其容積越大，表示囊內壓力越大，球囊對于三叉神經半月節的壓迫則越大；目前關于球囊的充盈體積文獻報道一般為0.4-1.0mL，但由于Meckel's腔的大小存在個體化差異，在保證球囊呈現梨形形態的同時，如何調整球囊的體積和壓迫時間需要更多的研究支持或者手術操作者的經驗此時顯得尤為重要，由于PBC在國內開展時間較短，暫無有關具體球囊體積和球囊壓力之間具體數據測量方面的研究和技術支持。

由于球囊壓迫術是一項破壞神經解剖結構的技術，在為患者緩解疼痛的同時不可避免的會帶來一些感覺障礙。其中最常見的感覺障礙包括：面部麻木、咀嚼無力、張口困難等，一般不需要特殊干預。術中球囊越接近梨形者術后面部麻木的發生率越高，但這也是手術成功的標志。另外，手術穿刺過程中，會對運動神經和咀嚼肌造成一定的損傷，同時，由于三叉神經是一個混合神經，球囊對于半月神經節壓迫的同時其運動支也會受到壓迫，這些原因可能是導致術后患側咀嚼無力、張口困難的主要原因之一；本組患者共出現6例咀嚼無力，在隨訪過程中，均可在一定時間內得到恢復或者耐受，不會影響患者的生活質量。相關研究表明，在球囊顯現為梨形時，壓迫時間超過3分鐘，可能會增加面部感覺障礙不適的發生率，而療效無明顯差異，所以，綜合評估后建議球囊壓迫時間多為3分鐘左右[8-9]，而較長時間的壓迫往往建議于多次治療后復發或頑固性疼痛的患者。另外，在手術期間由于患者抵抗力下降，加之球囊對于三叉神經半月節的壓迫刺激，可能增加皰疹病毒的活動，術后容易出現口角皰疹等病毒感染癥狀。

由于我院開診時間短、收治患者數量有限，暫無更長時間的隨訪結果及多方面分析研究，在以后的研究中會進一步完善。綜上所述，三叉神經微球囊壓迫術是一項創傷小、效果確切、手術時間短、安全性高的治療方法，對于三叉神經痛的治療提供了更多的手段選擇，尤其是對于高齡、一般體質較差、不耐受開顱的患者；其中，球囊的壓迫時間、位置、形狀、充盈體積均可影響PBC手術效果，而球囊形狀是影響手術效果的關鍵因素，因此盡量調整出“梨形”或者近似梨形的形態出現。