社區(qū)糖尿病患者眼底視網(wǎng)膜病變的篩查分析

徐紅紅，劉蓉

(廣東省廣州市越秀區(qū)大東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510080)

0 引言

糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病的第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性終身性疾病[1]。2019年底，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新發(fā)布的全球糖尿病地圖(第九版)顯示，2019年全球糖尿病人數(shù) 4.63億，按照增長趨勢到2045年全球?qū)⒂?億糖尿病患者；中國糖尿病患者人數(shù)排名第一，約為1.164億人，65歲以上的糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到3550萬。糖尿病導(dǎo)致的過早死亡和殘疾，給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retionpathy，DR)是糖尿病微血管相關(guān)病變最重要表現(xiàn)，為特異變化的眼底病變。該病主要以視網(wǎng)膜微血管損害為明顯特征，常導(dǎo)致視力下降、視野缺損、玻璃體積血、嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜剝離、最終失明，視力的改變繼而影響患者的治療、預(yù)后，給其身體健康和心理健康均帶來較大危害[2]。目前臨床大多數(shù)糖尿病患者就診于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此加強(qiáng)基層糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查就顯得尤為重要，本作者選取2018年12月至2019年3月到本中心診治的 229例糖尿病患者作為研究對象，給予糖尿病眼底病變的篩查，旨在了解廣州市越秀區(qū)大東街社區(qū)糖尿病患者DR的患病情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象與方法

1.1 臨床一般資料

選取2018年12月至2019年3月到我中心診治的糖尿病患者作為眼底篩查對象，共計(jì)229人，對其進(jìn)行一般資料的收集，包括姓名、性別、年齡、文化程度、病程等，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

由作者對其進(jìn)行空腹血糖 (FBG)、血壓(BP))、體質(zhì)指數(shù)(BMI)檢查。所有的患者納入標(biāo)準(zhǔn)均為按照2017版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病的患者；即糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))：隨機(jī)血糖≥11. mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥ 11. mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)為具有嚴(yán)重的認(rèn)知行為障礙和無法與周圍人進(jìn)行正常交流者。采用Snellen國際標(biāo)準(zhǔn)視力表分別檢查雙眼裸眼視力及最佳矯正視力；TOPCON裂隙燈顯微鏡行眼前節(jié)檢查；佳能TX20非接觸眼壓計(jì)測眼壓；日本尼德克公司RT600驗(yàn)光儀進(jìn)行綜合驗(yàn)光檢查；尼德克NU1000術(shù)后行雙眼散瞳眼底照相。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組制訂的我國糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將229例患者分為DR組和正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究中的計(jì)數(shù)資料應(yīng)用率(%)的方式進(jìn)行表示，應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)的方法進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，當(dāng)P值＜0.05 時(shí)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 一般資料結(jié)果

在229例糖尿病眼底篩查對象中，男性83人，女性146人；患者的年齡區(qū)間為54歲-73歲，其中≧65歲130人，＜65歲的99人；229例患者中，眼底異常人數(shù)為118人，占所有糖尿病患者的51.5%。結(jié)果顯示硬性滲出、出血、玻璃膜疣、微血管瘤，屬于非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的有50例，屬于高血壓視網(wǎng)膜病變的有7例。

2.2 不同年齡、血糖值、BMI指數(shù)糖尿病患者的眼底病變結(jié)果

見表1。

表1 229例糖尿病患者不同年齡、血糖、BMI的眼底病變情況

2.3 不同血壓的糖尿病患者眼底病變結(jié)果

見表2。

表2 229例糖尿病患者不同血壓的眼底病變情況

2.4 不同病程的糖尿病患者眼底病變結(jié)果

見表3與圖1。

表3 229例糖尿病患者不同病程眼底病變情況

3 結(jié)論

表1可以看出糖尿病患者視網(wǎng)膜病變在年齡方面有差異，即年齡≥65歲的糖尿病患者視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高于年齡＜65歲的糖尿病患者，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，在病程方面也有差異，這可以從表3和圖1看出，病程越長，眼底病變發(fā)生率越高。病人隨著病程的進(jìn)展，眼底可出現(xiàn)視網(wǎng)膜的血管閉塞，視盤或視網(wǎng)膜其他部位的新生血管，以及病理性增殖膜引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血等，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的視力損。從病程＜10年的糖尿病人中，眼底病變情況相對較低，但病程≥10年的糖尿病人，眼底異常率占此病程段檢查人數(shù)的63%。但病程＜5年的糖尿病人中，49%的糖尿病患者有眼底異常，由于年齡越大與病程越長有一定相關(guān)性，所以年齡與病程是糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的影響因素[3]。此外也可能因?yàn)槲抑行暮Y查的大部分糖尿病患者為老年人，可能會(huì)導(dǎo)致本研究結(jié)果向高年齡段漂移，產(chǎn)生偏倚有關(guān)。從本次229名糖尿病患者的眼底視網(wǎng)膜篩查結(jié)果得出年齡≥65歲、病程≥10年的糖尿病患者應(yīng)增加篩查頻率[4]。

此外，本研究表1、表2 顯示在不同空腹血糖、BMI指數(shù)、血壓水平等方面糖尿病患者的眼底病變無明顯差異(P＞0.05)，即在參與篩查的糖尿病人中，眼底發(fā)生病變的人群，其空腹血糖、BMI指數(shù)、血壓控制并不理想，但空腹血糖控制較好的糖尿病患者、BMI正常的糖友及血壓正常的糖友的眼底仍有異常，這可能與空腹血糖、BMI指數(shù)、高血壓并不是一個(gè)獨(dú)立的影響 DR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素有關(guān)，如高血糖狀態(tài)時(shí)會(huì)影響血小板聚集，改變紅細(xì)胞的正常形態(tài)，使其攜氧能力下降； 同時(shí)異常形態(tài)的紅細(xì)胞不易通過微血管，可引發(fā)微循環(huán)中的微血栓，加重水腫視網(wǎng)膜的滲出癥狀。又比如針對血壓，因?yàn)檠獕涸龈撸梢鹨暰W(wǎng)膜動(dòng)脈的灌注增加，長期高灌注易損傷視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮，導(dǎo)致DR 加重[5]，總是，從此次調(diào)查可以看出控制血糖、體重與高血壓對減少 DR 的發(fā)生仍有積極的作用。所以說應(yīng)該對糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜早期篩查檢查，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，可以有效控制視網(wǎng)膜病變的發(fā)生緩解癥狀，所以社區(qū)在建立完善的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查機(jī)制的同時(shí)，提高患者自我管理的意識，通過建立個(gè)體化的教育和飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以及制定的自我管理計(jì)劃，控制發(fā)病危險(xiǎn)因素[6]，從飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理、自我監(jiān)測、糖尿病并發(fā)癥篩查以及衛(wèi)生資源支持等方面需要不斷的改進(jìn)，形成閉環(huán)管理，才能降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

DR是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是成人致盲的重要原因，其發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，且無有效的治愈方法，因DR早期往往并不影響中心視力，病人無自覺癥狀而不能及時(shí)就診，但是等到病變發(fā)展到增殖期，常需手術(shù)治療，手術(shù)難度大，并且預(yù)后一般都非常差，費(fèi)用高。早期研究證據(jù)表明，關(guān)注糖尿病患者的眼睛可有有效的保護(hù)其視力，還可以防止由DR引起的視力丟失[7]。美國眼科協(xié)會(huì)(American Academy of Ophthalmology，AAO)出臺(tái)的 2018年DR臨床指南也突出了對患者的教育和對患者基礎(chǔ)性疾病治療的重要性，同年我國2018年《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》也再次強(qiáng)調(diào)了早期篩查的重要性。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防對于延緩疾病進(jìn)展，從而提高患者生活質(zhì)量是非常必要的[6]。因此，對于有無糖尿病眼底病變的患者均應(yīng)定期進(jìn)行糖尿病眼科隨訪，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對糖尿病伴有眼底病變患者病情的檢查和確診，通過對其病變因素的詳細(xì)了解，制定有效的治療方案，以此來減少糖尿病引發(fā)眼底病變的概率，并為其治療及預(yù)防提供可靠的依據(jù)。

本次篩查研究以社區(qū)醫(yī)院為平臺(tái)，在探討 DM 的患者中發(fā)生 DR 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，將臨床資料進(jìn)行對比觀察，從而從臨床病例中發(fā)現(xiàn)糖尿病病人發(fā)生視網(wǎng)膜病變的一些高危因素，通過實(shí)行全科團(tuán)隊(duì)的疾病管理模式，并對每一患者建立個(gè)人健康檔案，納入社區(qū)健康管理，繼而采用互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)構(gòu)建醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)干預(yù)、患者自我管理相結(jié)合的個(gè)體化慢病照護(hù)體系對糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行篩查防治管理是十分有實(shí)踐意義的。