氨甲環酸不同用藥方式聯合控制性降壓對腰椎椎間融合 手術出凝血影響

蘇麗東，劉宇，黃再青，段霞光，郝春光，朱海峰

(1內蒙古包鋼醫院，內蒙古 包頭 014010；2內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110)

0 引言

后路腰椎椎間融合術作為骨科和創傷外科常見的手術術式之一，需要相對長的切口和大面積的肌肉解剖，由于手術部位血管豐富，手術導致失血和高輸血率是不可避免的[1]。而術中大量失血不但增加患者的住院費用，更增加了圍術期并發癥。反復接觸血液制品與風險和不良反應有關，如輸血相關的急性肺損傷、液體轉移和感染[2]。氨甲環酸是一種纖維蛋白抑制劑，通過與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白水解酶相互作用以將纖維蛋白溶解系統的活性降低至低于正常水平，抑制胰蛋白酶，抑制激活酶原活性而發揮抗纖維蛋白溶解作用。目前，氨甲環酸用于骨科、婦產科、心胸外科手術，效果已得到肯定[3]。本研究通過探究術中氨甲環酸不同給藥方式聯合控制性降壓對腰椎融合手術出凝血情況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月至2019年12月于內蒙古包鋼醫院行腰椎手術患者男女不限60例，無嚴重心血管系統及呼吸系統疾病，肝腎功能大致正常，血小板計數正常。排除標準：心功能不全或有嚴重的心律失常；肺功能不全；嚴重肝腎功能障礙——嚴重肝功能異常：ALT、結合膽紅素、總膽紅素其中之一＞正常值上限2倍；嚴重腎功能異常：Cr清除率＜30mL/min)，Scr＞443μmol/L；嚴重糖尿病及相關病史---酮癥酸中毒、高滲性昏迷、各種感染、大血管病變、糖尿病腎?。婚L期服用非甾體抗炎藥且停藥未超過7天；深靜脈血栓或肺栓塞史；心梗或腦梗未滿6個月；凝血功能障礙；血液系統疾??；嚴重感染患者；正在參加另外的臨床研究者。將納入研究的患者按隨機數表法分為三組，A組生理鹽水組：給予生理鹽水，B組間斷用藥組：給予20mg/kg預充量后，每2小時追加1g氨甲環酸，C組用藥組：持續用藥組：給予20mg/kg預充量后，按照10mg/kg·h持續泵注氨甲環酸

1.2 方法

術前均進行橈動脈穿刺監測動脈壓，所有手術均在靜吸復合全麻下完成。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.10Mg/kg、舒芬太尼0.2微克/kg、丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫銨0.1-0.15mg/kg，經口氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量8-10mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1：2，維持呼末二氧化碳分壓35-45mmHg。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.1-0.2微 克/kg·min，丙 泊 酚4-12mg/kg·h，靜 滴 順 式 阿 曲 庫銨。通過微量輸液泵輸入硝酸甘油10～50 μg/min和艾司洛爾25～50μg/min，根據血壓調節輸注速度，使血壓分別降至術前血壓的20%。手術中時刻監測患者的MAP，使控制性降壓保持在一個安全范圍。輸血原則執行下述標準：Hb＜75g/L時補充異體血，血漿輸入原則執行下述標準：當凝血指標PT及APTT等指標延長超過1.5倍時考慮輸注血漿；

1.3 觀察指標

記錄術中出血量、補液量、輸血量、于術前和術畢兩個時間點記錄TT、APTT、PT。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，t檢驗進行計量數據對比，χ2檢驗用于計數資料間對比，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同給藥方式患者術中出血量

見表1。

表1 各組患者術中出血量、補液量及異體輸血量比較(n=15)

2.2 不同給藥方式不同時間點一般凝血指標

見表2。

表2 各組患者術不同時間一般凝血功能比較(n=15)

3 討論

腰椎后路融合術由于手術難度高，時間長，部位特殊，術中往往發生大量的出血。大量出血會導致患者圍術期凝血因子和血小板下降，影響患者預后，術中往往采用輸入異體紅細胞和新鮮冰凍血漿的方式來應對大量出血，但異體輸血會增加圍術期患者醫療費用，且增加發熱、過敏反應等并發癥[4]。

控制性降壓是指利用藥物和麻醉技術使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術操作、減少手術出血及改善血流動力學的方法。將平均動脈壓降低至50-65 mmHg，或將動脈收縮壓控制在其基礎值30%以內，以達到減少失血和紅細胞輸注需求的目的[5]。有MATA分析表明，控制性降壓不會降低腦血流和腦氧代謝，且不會導致心臟、腎臟等重要臟器的缺血缺氧性損害?？刂菩越祲旱闹饕獌瀯菰谟跍p少術野的滲血，提供清晰的術野，減少止血帶的應用，降低失血量和紅細胞輸注率，以促進加速康復[6]。

氨甲環酸是目前《中國骨科手術加速康復---圍術期血液管理專家共識》中唯一推薦用的抗纖溶藥物，其具有價格低廉、效果確切且不良反應較少等優勢，在肝移植、心臟搭橋手術、婦科手術、脊柱手術及大關節置換手術等圍術期均起到良好的節血效果[7]。但氨甲環酸有多種給藥方式，如靜脈注射、局部用藥及口服用藥等，但是目前對于氨甲環酸的最佳使用途徑仍然存在較大爭議[8]，靜脈給藥是圍術期常用的方式，但尚無研究報道氨甲環酸不同給藥方式聯合控制性降壓對腰椎融合手術的效果。

本次實驗結果表明，間斷用藥和持續用藥都能減少患者術中出血量，減少液體及血制品的用量，改善凝血功能(P＜0.05)，與間斷用藥相比，連續給藥可以更有效減少術中出血量及血制品輸入量(P＜0.05)，但兩組凝血功能指標無明顯差異(P＞0.05)。

腰椎手術術中使用氨甲環酸可有效減少術中出血量，減少患者血制品應用，改善凝血功能。但連續給藥復合控制性降壓可以更有效的減少腰椎融合手術術中血制品的使用。但本試驗也存在一定局限性，并不清楚控制性降壓與氨甲環酸對減少出血量的效果孰高孰低，且由于技術限制，無血栓彈力圖的檢測指標，因此，具體機制還需進一步探究。