腎透明細胞肉瘤病例報道1例并文獻復習

陳偉，梁朝朝

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽醫科大學泌尿外科研究所泌尿 生殖系統疾病安徽省重點實驗室，安徽 合肥 230000)

0 引言

腎透明細胞肉瘤(Clearcellsarcomaofthekidney，CCSK)是較為罕見的兒童期腎臟惡性腫瘤。根據相關統計提示CCSK約占兒童時期原發性腎臟腫瘤的3%-5%[1]。其發病率僅次于Wilm’s瘤，位于兒童腎惡性腫瘤的第二位[2]。CCSK具有易轉移、易復發、預后不良的特點，因此，提高對CCSK相關臨床特點及診斷、治療措施的認識尤為重要。本文將對我院近期收治的一例CCSK患者的基本情況進行介紹，結合文獻復習匯報如下。

1 病例資料

患者男性，16歲，系2020年1月份無明顯誘因下出現右側腰部疼痛不適入院，泌尿系CT提示：右腎上極巨大軟組織腫塊影，大小約114mm*103mm*126mm，內部密度不均勻，呈高低混雜密度，見液化壞死及囊變，增強后不均勻強化。后腹膜及腹腔內多發中小淋巴結影。診斷考慮右腎巨大占位，腎母細胞瘤可能(圖1)。于2020/1/20行經腹右腎根治性切除術，術后病理提示：腎上極惡性腫瘤，組織學圖像結合免疫組化結果，符合腎透明細胞肉瘤，部分區域伴壞死；腫瘤呈多灶性分布，最大者約12cm*7cm*6cm，其余直徑約1.5cm-6cm(圖2)。免 疫 組 化 結 果：Vim(+)，Bcl-2(+)，CD34(-)，S-100(-)，Desmin(-)，CD99(+)，CK(-)，EMA(-)，P53(-)，NSE(-)，RCC(-)， WT-1(-)，CD117(-)，Ki-67(+，約40%)。術后患者于外院進一步治療，半年后因全身多發轉移去世。

圖1 泌尿系CT

圖2 病理結果

2 討論

CCSK多發于兒童，Zeki等[3]報道該病可發生于1-8歲兒童，平均發病年齡約36個月，其中男女比例約1：1，僅有少量文獻報道該病發生于青少年及成人[4,5]。因其具有易發生骨轉移的特點，既往也被稱為兒童骨轉移性腫瘤。轉移多發生于顱骨、脊柱、骨盆等部位。但相關統計表明CCSK轉移的部位依次為淋巴結轉移、骨轉移、肺轉移、肝轉移。大部分報道的CCSK均發生于單側腎臟，僅有少量文獻報道雙側腎透明細胞肉瘤[6]。

CCSK的發病機制目前還不明確，BCOR基因突變可能與CCSK的發生存在著一定的關聯。Argani等[7]研究表明超過90%的CCSK患者中存在著BCOR基因重復突變的情況，但是在其他的兒童腎臟腫瘤中卻沒有出現這種情況。Colin等[8]研究提示絲裂原活化蛋白激酶信號異常可能是CCSK的致癌基礎。CCSK細胞中存在著YWHAE和NUTM2基因的融合，表達YWHAE-NUTM2的細胞表現出更大的細胞遷移能力。通過基因和蛋白表達的研究表明其存在MAPK/PI3K-AKT信號轉導失調，通過中和抗體阻斷這些信號通路，可減弱細胞的遷移優勢。

CCSK通常表現為腎臟單發的巨大腫塊，切面為白色至淺灰色，腫塊可擠壓扭曲周圍相鄰的健康腎臟組織。腫瘤切面可出現粘液樣變或囊性變，伴有出血壞死灶。一般與臨近的正常腎臟組織具有較明顯的分界[9]。腫瘤成分在鏡下表現為疏松、局部致密的腫瘤間質，實質由圓形或卵圓形細胞組成，并被樹突狀纖維分隔[10]。Muhammad等[11]研究了BCOR抗體在CCSK診斷中的價值，該研究共納入12例CCSK患者，12例Wilm’s瘤和3例先天性中胚層腎瘤患者，結果發現12例CCSK患者中有11例BCOR 免疫組化陽性，其中8例出現強染色，Wilm’s瘤和先天性中胚層腎瘤均無陽性。近期的一項研究中表明Cyclin D1在CCSK的診斷中存在一定的價值，CCSK和上皮成分為主的Wilm’s瘤病例中Cyclin D1呈強陽性，而在囊胚成分為主的Wilm’s瘤中Cyclin D1呈陰性[12]。2020年的一項研究表明聯合使用CCND1、TLE1和BCOR免疫染色是一組可靠的CCSK輔助診斷工具[13]。Annalisa等[14]通過基因測序證實了BCOR-ITD是CCSK的共同特征。在復發的CCSK患者中，多達12%的患者存在t(10；17)(q22；p13)染色體易位的情況，由此導致的YWHAE基因與NUTM2B或NUTM2E的基因融合也是分子遺傳學方面診斷CCSK的重要工具[15]。BCOR-ITD和YWHAE-NUTM2B/E雖然在診斷CCSK方面具有較為重要的作用，但少數患者也存在著其他類型的基因改變。Hyojeong等[16]報道了缺乏BCOR-ITD或YWHE-NUTM2B/E基因融合的CCSK患者存在BCORCCNB3的基因融合，因此對所有缺乏BCOR-ITD或YWHENUTM2B/E基因融合的CCSK可疑患者進行BCOR-CCNB3融合檢測是一種可行的診斷辦法。

通常認為CCSK預后較差，其治療方式主要包括手術治療、放療及化療，但近期隨著包括放療和化療在內的多模式治療方案的實施，患者的無病生存率已經達到了80%[17]。Seibel等[18]進行的MWTS-5研究中將環磷酰胺和依托泊苷納入CCSK的治療，以此改善患者的EFS和OS，研究中共納入108位患者，中位隨訪時間為9.7年，五年的EFS和OS分別為79%和90%。近期的一項研究中納入了7名晚期CCSK患者，術前接受腎動脈栓塞化療術，栓塞劑由順鉑、吡柔比星、長春新堿和碘油組成。栓塞后再行三周長春新堿，環磷酰胺和依托泊苷聯合的新輔助化療。接著再行腎切除術，術后繼續放療和化療。術后隨訪結果顯示，中位隨訪時間為49.5個月，5位患者無復發生存[19]。分子靶向藥物在CCSK的治療中也起到了一定的作用。2016年的一項研究中報道了VEGFR2高表達的CCSK轉移患者在標準化療方案耐藥的情況下使用索拉非尼治療完全有效[20]。放療在部分CCSK患者中存在一定的價值，2018年的研究中建議局部II-III期CCSK的患者應接受術后腹部放療。而對于I期的患者則不宜采用放療[21]。

綜上所述，CCSK多發生于兒童，一般表現為腰痛，腹部腫塊，因其影像學上表現與Wilm’s瘤類似，目前診斷主要依靠病理學檢查。治療上多采用手術聯合放化療的治療方式，早期CCSK患者療效較好，但對于晚期全身多發轉移的患者治療效果較差，其治療方案需進一步的研究優化。