以皮膚多發轉移為首發癥狀的肺鱗癌1例

張宇，楊楠，張興偉

(赤峰市醫院，內蒙古 赤峰 024000)

1 病歷資料

患者主因“發現體表多個腫物3月”入院治療。患者于3月前無明顯誘因發現左眼瞼上方一腫物，約黃豆大小，無明顯不適感。于當地醫院切除腫物，未行病理檢查。后于面部，頸部及雙側肩背部逐步出現多個大小不等腫物(圖1)。現為求治療至我院門診。彩超檢查示：左側肩部混合回聲包塊。以“多發體表腫物”收入院。患者自發病以來，咳嗽咳痰，偶有咳血，無發熱，無胸悶氣短，無四肢活動受限，無心悸，無水腫，精神飲食睡眠可。

入院后完善檢查，胸部CT檢查示：左下肺門占位性病變，伴左肺下葉肺不張，建議增強掃描；左側腋窩，隆突下淋巴結腫大；左后頸部肌間隙內脂肪瘤。增強掃描結果(圖2)示：左肺下葉中央型肺癌伴肺不張，左側胸腔積液，左側腋窩，隆突下淋巴結腫大，左后頸部肌間隙內脂肪瘤。請胸外科會診并執行會診意見。5月22日局麻下行“頸部腫物病理活檢術：，手術順利，術后對癥治療。支氣管鏡病理結果回報示：支氣管粘膜組織慢性炎，鱗化，刷片找到少許可疑瘤細胞。病理活檢石蠟病理結果(圖3)示：(左頸腫物活檢)轉移性非角化型鱗癌。免疫組化：CK5/6：(+)，P40：(+)，CK7：(-)，Napsin-A：(-)，TTF-1：(-)。患者入院化驗：輕微貧血，生化離子未見異常，腫瘤標記物：癌胚抗原，CA125及鱗狀細胞癌相關抗原略高，轉我院胸外科給予化療(化療方案：吉西他濱+順鉑)2周期后，患者腫瘤大小較前未發生明顯改變，雙側腋窩淋巴結腫大較前腫大，后與患者溝通，給予患者靶向治療(鹽酸安羅替尼膠囊 一日一片)，效果顯著，體表腫物較前縮小。一月后患者體表腫物較前增大，偶有咯血再入院治療，待患者病情穩定后，聯系我院放療科給予左肩部皮下轉移瘤姑息性放療(每日一次，每次(PGTV)250CGY，每次4野照射，每周5次，總劑量為(PGTVnx)5000CGY20次。

患者于住院放療期間，突然病情進行性加重，進食困難，咳痰無力，呼吸心跳驟停，患者家屬放棄治療，患者死亡。患者從發現癥狀到死亡，生存期10個月。

2 討論

本病例以體表多發腫物首診，發病較隱匿，容易誤診，起初當地醫院只對包塊做了單純切除，未作病理，可能延誤了治療時機。惡性腫瘤皮膚轉移臨床并不多見，在男性患者中，肺癌位于第一位，其次為胃癌與黑色素瘤，而女性患者中，乳腺癌位于第一位，其次為結腸癌與肺癌，而肺癌皮膚轉移的發生率為2.8%-8.7%[1-2]。

據文獻報道[3-4]皮膚轉移癌可分為結節型，炎癥型和盔甲型，其中結節型最為多見。本病例患者以皮膚多發腫物為肺鱗癌的首發癥狀，表現為多部位，菜花狀腫物，表面呈火山口狀，易出血。皮膚轉移癌是原發于皮膚以外的惡性腫瘤通過血管、淋巴管等轉移，或者通過組織間隙直接擴散至領近皮膚而發生的皮膚病變[5-6]。肺癌皮膚轉移癌轉移部位多位于胸部，其次為胸腹部、背部、前額、頭頂，少數會位于肩部與四肢，生殖器轉移罕見[7-8]。本病例患者多位于左側肩部，頸部及頭頂，在臨床不常出現。一旦確診肺癌皮膚轉移，臨床分期已達IV期，提示預后較差，患者不能通過手術、化療及放療等治療，平均生存期為4-6個月[9]。該病例患者通過化療，靶向治療，放療等治療手段患者病情未得到明顯控制，這也與文獻報道相一致。

本病例帶給我們的啟示：肺癌雖是男性最為常見的原發性腫瘤，但在臨床上約有0.8%的肺癌患者僅以皮膚轉移為首發癥狀[10-11]，而皮膚轉移癌多無明顯自覺癥狀，常常不會引起患者重視，不能及時就診，并且皮膚轉移癌臨床表現多樣，易出現誤診。此外，在臨床上如遇患者出現皮膚瘤性損害時，應當及時做病理學檢查，確定其是原發還是繼發病灶，若為繼發病灶應根據病史及臨床檢查及時確定其原發灶，爭取治療時機。

圖1 面部,頸部及雙側肩背部多個不同大小腫物；表現為菜花狀腫物，表面呈火山口狀，易出血

圖2 左肺下葉中央型肺癌伴肺不張

圖3 病理 左頸部腫物活檢轉移性非角化型鱗癌