德國烏爾姆大學“醫學歷史、理論與倫理”人文教育的啟示*

施欣怡，趙琳琳

(海軍軍醫大學國際軍事醫學交流中心，上海 200433，2546186324@qq.com)

醫學作為一門直接面對人的科學，比任何學科都更強調人文關懷。嚴謹的科學態度、精湛的醫學技術以及溫暖的人文關懷，都是醫療服務中的重要組成部分[1]。如今，醫學模式正逐漸從“生物醫學模式”轉向“生物-心理-社會醫學模式”。社會因素、心理因素在醫學中的重要地位日益凸顯，這也對醫學與人文社會科學交叉學科的教學和研究提出了更高的要求。2001年原衛生部、教育部頒布的《中國醫學教育改革和發展綱要》中明確指出：“醫學研究與服務的對象是人，在醫學教育過程中必須加強文、理、醫滲透和多學科交叉融合，把醫德與醫術的培養結合起來，加強綜合素質培養。”[2]世紀之交，國內相繼成立了眾多醫學人文學研究機構，例如大連國際人文社會醫學研究中心、東南大學醫學人文學研究中心、北京大學醫學史研究中心、華中科技大學同濟醫學院醫學人文研究所等。各大醫學類高校紛紛開設醫學人文課程，但課程體系尚不完善，課程在質量和內容上不盡相同，教學方法具有一定的隨意性。大多現有的醫學人文課程采用結合案例分析的敘述教學法，鮮少采用理論的教學法來闡釋人文是如何體現在醫學中的。“理論”具有改善科學與人文兩種文化之間關系的能力，能克服現存的醫學中科學與人文的巨大差異。德國烏爾姆大學醫學院開設“醫學歷史、理論與倫理”課程，通過引入范式、話語、社會系統、宇宙學四種理論的教學法，并結合具體案例教授醫學人文學，培養不僅僅有道德、富有人文精神的醫務工作者，更是了解基本理論知識、能夠從認識論和文化層面自主分析并理解醫學體系的優秀醫學人才。本文將對德國烏爾姆大學的這一教育模式進行深入探討[3]，以期對我國醫學人文課程改革提供借鑒。

1 德國醫學人文教育改革背景

1989年德國柏林的醫學院校學生罷課要求課程改革。1999年洪堡大學查理特醫學院及其附屬醫院開設醫學人文學科特殊學習模塊《醫學理論與實踐原理》，將人文學科整合到醫學教育中[4]。

德國醫史學家海因茨·肖特曾呼吁將歷史、理論與倫理三位一體納入醫學教育。在德國醫學協會的官方刊物《德意志醫學雜志》上，多位作者提議將科學哲學課程，即強調將哲學概念與科學概念相結合的課程，重新引入醫學教育。此外，2002年《德國執業醫師資格法》要求德國醫學教育應涵蓋“基于當前研究背景醫生作為的精神、歷史和倫理基礎”[5]。自2002年《德國執業醫師資格法》修訂以來，各方呼吁建立一種包含歷史、理論與倫理的新型醫學文化，建設性意見大量涌現。德國各大醫學院校相繼建立極具代表性的醫學歷史、理論與倫理課程。盡管教學內容自定，但德國醫史協會和德國醫學倫理學研究院在聯合立場文件中給出了指導建議，建議提到，醫學不是一門純粹的自然科學，學生應學會從歷史、社會文化和認識論角度批判性地反思現代醫學。進一步體現出德國醫學人文教育的特點，比起傳遞細節知識，更突出理論和方法的重要性；同時，注重醫學史和醫學倫理學，結合里程碑事件提高學生認知能力及思辨能力。

2 德國烏爾姆大學醫學院四維法“醫學歷史、理論與倫理”人文教育

為了深入理解《德國執業醫師資格法》的精神并彌合人文與醫學之間的鴻溝，烏爾姆大學的教職人員自2009年以來一直在尋求一種教學法，以突出理論工具在“醫學歷史、理論與倫理”這門課程中的重要地位。

與德國大多數醫學院一樣，烏爾姆大學的“醫學歷史、理論與倫理”課程以一種綜合形式開展，包含三個教育環節：在臨床培訓期間的兩次研討會和一門講座課程(見表1)。作為醫學教育最后兩年中三十八個必修模塊之一，“醫學歷史、理論與倫理”包含34課時，比“社會醫學”(28課時)和“法醫病理學”(22課時)多，但比“皮膚病與性病學”(38課時) 和“耳鼻咽喉學”(40課時)要少。

表1 德國烏爾姆大學“醫學歷史、理論與倫理”課程結構

課程三部分均采用跨學科方法，但側重點不同。學生在第八或第九個學期參加第一次研討會(共10課時)。醫學歷史、理論與倫理1(研討會)主要介紹主流的道德和哲學范式以及醫學倫理學的重要歷史觀點。醫學歷史、理論與倫理2(研討會)共14課時，在第十學期開設，側重于醫學的歷史與理論。在這次研討會期間，學生也會再次研討醫學倫理問題，但主要是從文化史的角度。十課時的講座課程分專題講解，涵蓋“醫師的身份認同”“精神病學的歷史和倫理學”和“國家社會主義時期的醫學”等。

3 “醫學歷史、理論與倫理2(研討會)”實施方法：四維教學法——烏爾姆模式

“醫學歷史、理論與倫理2(研討會)”將學習醫學人文的理論方法作為教學重點。在這次研討會中，學生放下醫療器械，例如手術刀和聽診器，采用四種并不熟悉的工具：“范式”“話語”“社會系統”和“宇宙學”來思考，并應用于醫學、文化史和科學史領域。這些工具將不僅僅傳授給學生事實，更重要的是令其掌握自我思考分析的方法。康德說過，“沒有內容的思想是空洞的，沒有概念的直觀是盲目的。”發展獨立思考能力不僅需要跨領域的知識經驗積淀，而且需要一個理論框架幫助消化吸收新知識和引導觀念。這門課程是典型的人文主義課程，理論和方法優先于細節知識，同時，側重醫學史和醫學倫理學中的里程碑事件。“醫學歷史、理論與倫理2(研討會)”分為五個模塊：導論模塊幫助學生提高醫學人類學的認知能力，增強自主分析醫學人文現象的意識。模塊二至模塊五每一模塊聚焦一個概念，通過范式、話語、社會系統和宇宙學的概念來拓展身體、痛苦、性別、疾病等概念，進一步詳細展開，教學目標是提高學生運用理論自主學習醫學人文的能力。導論模塊為隨后四個平行模塊的學習打下堅實的基礎。

3.1 導論模塊：“醫學與文化”

導論模塊“醫學與文化”的教學目標是引導學生學會應對醫學現代化的挑戰，即社會分化、合理化、個體化和社會加速發展帶來的醫學后果間的相互作用。

烏爾里希·貝克、安東尼·吉登斯、斯科特·拉什闡釋的“自反性現代化”作為此教學目標的實現方法，可以幫助提高醫學生對知識的時間維度的認識，鼓勵其厘清自己職業在社會系統中的定位。研討會涵蓋數組醫學人類學基本的認識論概念：身體與器官，受苦與疼痛，性別與性，疾病與健康，診斷與醫學化。具體示例貫穿課程始終，以探討相關問題的社會歷史性和社會文化相對性。例如，為解釋醫學化的概念，課程引入了“維生素C缺乏癥”(又稱壞血病)的歷史，20世紀30年代壞血病因瑞士尿液檢測的發展而得以被界定，從而成為醫學意義上的疾病問題。

隨后四個模塊通過范式、話語、社會系統和宇宙學的概念來拓展身體、痛苦、性別、疾病等概念，教學目標是提高學生運用理論自主學習醫學人文的能力。在簡要介紹理論工具之后，結合一到三個歷史事件或相關示例來指導學生。研討會負責人亦可納入自己的研究、介紹研究領域的最新發現、講解一些尚有爭議的學說，引發思考與討論。

3.2 模塊二：庫恩“范式”理論

第二個模塊首先討論庫恩的“范式”理論。作為學習科學史的合理方法，它可以幫助學生對科學、醫學解釋模型以及思維方式的起源、建構和解構進行反思，提高其邏輯思維能力。

吉安巴蒂斯塔·德拉·波爾塔的簽名理論指出了特定動植物和某些人體部位在形狀顏色上的對應關系，可用于治療相關疾病，如，小米草植物花是眼形，就被認為對眼疾有效，歐龍牙草的肝形葉被認為可用于肝病，黃色的番紅花則可治療黃疸。在課堂上教師組織學生進行一個專門為此開發的卡片游戲，加深學生記憶，并且以簽名理論為例說明庫恩“范式”理論的不可通約性論點。新舊范式之間是不可以通約的，新范式會替代舊范式，正如簽名理論被科學證偽后被替代。教師通過威廉·哈維發現血液循環的歷史事件來說明與“常規科學”相對的“科學革命”概念。哈維發現血液循環后出版著作，遭到了教會和保守勢力的反對，因為這是科學反對迷信，標志著新的生命科學的開始，具有劃時代的意義。庫恩認為歷史不是軼事和年表的堆砌，科學也并非課本上事實、理論和方法的總匯，他為科學的歷史賦予了新的含義，提出了一個以“范式”理論為中心的動態科學發展模式：前科學時期——常規科學——反常與危機——科學革命——新的常規科學。最后，教師引入當前理論上的醫學背景，引導學生思考實用主義導向的現代醫學是否以及會在何種程度上拋棄單一范式的純粹主義。

3.3 模塊三：福柯的理論話語視角(“集體符號”和“話語傳遞”)

簡單實用的練習之后是第三個模塊，該模塊在認知層面對學生提出了更高的要求。模塊二側重于醫學內部的動力學和邏輯發展；與此相反，模塊三使用“集體符號”(例如，隱喻、寓言)和“話語傳遞”，從福柯的理論話語視角研究科學與社會的相互作用，旨在提高學生對理論話語在科學與社會相互影響中效用的分析能力。

模塊三從理論話語視角研究科學與社會的方法與阿蘭·科爾班在著名的《海洋的誘惑：發現西方世界的海濱》一書中所采用的方法一致。阿蘭·科爾班將海濱度假療養的出現描述為醫學、哲學與藝術間一種與話語相關的相互作用。埃德蒙·伯克和伊曼紐爾·康德的美學理論認為大海“蔚為壯觀”“美不勝收”，在課堂上教師引導學生討論該美學理論是如何使緩解憤怒情緒的海濱療養在19世紀風靡英國。以此類推，學生應認識到，醫學知識是在社會文化背景中發展的；同樣，現代日常文化的發展也受到醫學歷史的深刻影響。學生需體會話語在此相互作用中扮演的重要角色。

同時，重點闡述在生物倫理學領域廣泛運用的“生物力量”和“生物政治”概念，它們通常具有煽動性。為此，教師會詳細介紹科學和醫學的政治含義。例如，在政治領域有一個眾所周知的“人體”比喻，模塊三課堂會借助一部科幻電影《治愈的話語》對此深入探討。電影情節圍繞一位年輕的工程師展開，他把自己與“普通”工人隔離。在一次工業事故后，他的右手因“大腦受到壓迫”而癱瘓，但后來精神科醫生的“治愈話語”救治了他，使其恢復右手功能。從比喻的角度，這部電影將伊萬·巴甫洛夫的疾病和高級中樞神經系統活動的概念與政治體系和工農的個體地位聯系起來。在課堂上教師帶領學生運用耶格爾等提出的批判話語分析方法，搜集電影中出現的集體符號和政治信息，以更好地理解耶格爾的如下觀點：語篇包含或者本身就是超越個人的社會歷史話語的片段，即傳輸各類社會內容、與社會進程相關、鞏固或改變社會進程的“話語片段”[6]。

3.4 模塊四：尼古拉斯·盧曼“功能-結構系統理論”

第四個模塊進一步探討醫學的社會學觀點。調查發現，尼克拉斯·盧曼的功能-結構系統理論特別受烏爾姆大學的醫學生歡迎，因為它借鑒了生物科學的關鍵概念。模塊四的教學目標在于幫助學生在不同社會系統(例如醫學、法律、科學等)中理解醫學倫理。

從長期的歷史視角出發，教師讓學生討論醫學的起源、功能分化以及在現代化進程中醫學這門學科成為一個自治的社會系統實現其獨立性的過程。教師從“神圣疾病”一詞導入該模塊，這是癲癇病的古老名稱，被認為是神賦予的、被解釋為惡魔的財產，希波克拉底批評這種觀點是非世俗的“疾病解析”。之后進入治愈實踐與宗教信仰分離的歷史階段。與外部參照物無關的疾病概念為大眾提供了一個機會，來討論研究醫學與宗教之間關系或探索補充性、替代性醫學療法的報告和紀錄片。在本模塊中，教師會引導學生批判性地審視社會系統的構建。例如，在現代醫學中，治療本身已十分重要，不再依附于其他目的，在這種背景下公眾的指責意見是否合理。最后，學生在代表不同社會系統(醫學、法律、科學等)價值觀沖突的背景下對醫學倫理進行辯論。

3.5 模塊五：吉爾的宇宙學概念

第五個也是最后一個模塊，鼓勵學生通過經驗社會學調查提升思想認識，核心內容是吉爾提出的宇宙學概念。模塊五的教學目標是幫助學生理解宇宙學對社會風險認知，以及對醫學人文的影響。在不同歷史時期宇宙論不同，社會群體中個人風險認知不同，對醫學人文現象的理解也不同。學生通過該模塊的學習，能夠自主描述及重新構建宇宙學概念。

瑪麗·道格拉斯和艾侖·威爾達夫斯基的文化風險理論認為關于醫療的社會沖突并非純粹理性。風險乃是一種“集體構念”，它在社會過程中形成，是人們選擇性關注的結果。社會過程和群體動力決定著個人的風險認知，共享的社會價值影響著人們對于風險的認定。文化風險理論更關注風險感知、選擇和接受的文化背景，或者說是風險背后的道德、政治因素[7]。吉爾正是基于該理論進一步發展提出宇宙學概念。我們使用宇宙學的概念來描述不同歷史時期觀察自然的主流模式和對應的生活方式。吉爾將觀察自然模式和生活方式的發展歸因于三個主要歷史時期的宇宙學：現代之前的時期、工業現代時期和晚期現代時期。現代之前的時期：自然現象是由超自然力量所控制的，這段時期還不能用邏輯科學解釋；工業現代時期：開始關注理性邏輯與科學，否定超自然力量，因為它無法被科學證實；晚期現代時期：不存在中立的觀察者，每個人都以自己的世界觀來觀察外界，邏輯與科學是重要工具，但不是最終目的。教師在課堂上引入有關艾滋病起源的公開辯論，展示一系列以各種形式否認艾滋病的紀錄片之后，將學生分為三組，并為每組提供一個有關艾滋病起源的傳聞。在不同的歷史時期背景下宇宙論、社會風險理論認識不同，對疾病起源的理解也不同。經過調查問卷分析，學生將他們傳聞的主要特征歸因于當時主流的自然文化觀點。在此過程中，他們用自己的話重新構建并描述了三種宇宙學概念。

綜合以上五個模塊，烏爾姆大學四維教學法能夠提高學生的思辨能力，培養有道德、富有人文精神的醫務工作者，迄今為止，已有數千名學生完成了烏爾姆大學的“醫學歷史、理論與倫理”課程，并且大多數學生對該課程的評價非常積極。學生對課程給予了很高的評價等級，他們表示有興趣并要求在醫學課程中列入更多類似性質的課程[8]。

4 對我國醫學教育的啟示

4.1 課程設置：將范式、話語、社會系統、宇宙學作為教學指導手段

授人以魚不如授人以漁。教師在醫學人文課程中不是傳授孤立的知識點，而是結合具體的醫學歷史事件把分析方法傳授給學生，使其具備獨立分析醫學歷史、理論與倫理相關事件的能力。盡管培養受過良好教育、有道德、富有人文主義精神的醫生是醫學人文課程的教學目標之一，但更重要的是培養了解基本理論背景并能夠從系統認識論和文化層面自主分析醫學現象的醫學專業人員。通過這四種實用工具的教學，進一步培養醫學生的思辨能力，使其更好地理解科學與人文兩種文化之間的關系，為今后的執業生涯打下堅實的基礎，這是國內醫學人文教育能夠學習借鑒的地方。在課程設置方面，將范式、話語、社會系統、宇宙論作為教學指導手段。①范式，即特定的科學共同體從事某一類科學活動所必須遵循的公認的“模式”，它包括共有的世界觀、基本理論、范例、方法、手段、標準等與科學研究有關的所有東西。庫恩對科學發展持“歷史階段論”，認為每一個科學發展階段都有特殊的內在結構，而體現這種結構的模型即范式[9]；②從福柯的理論話語視角研究科學與社會的相互作用。醫學知識是在社會文化背景中發展；同樣地，現代日常文化的發展也受到醫學歷史的深刻影響。“集體符號”和“話語傳遞”在此相互作用中扮演重要角色，在某種程度上能夠傳輸各類社會內容、鞏固或改變社會進程[10]；③從不同的社會系統出發，如醫學、法律、科學等，可能會產生價值觀的沖突，加深對醫學倫理的認識；④吉爾提出宇宙學的概念來描述不同歷史時期觀察自然的主流模式和對應的生活方式，并將觀察自然模式和生活方式的發展歸因于三個主要歷史時期的宇宙學：現代之前的時期、工業現代時期和晚期現代時期。超自然力量從壟斷地位到被科學取締，到現在認識到，每個人都以自己的世界觀來觀察外界，不存在中立的觀察者。某一特定歷史時期的醫學現象會受到當時主流自然文化觀點的影響。

4.2 內容選擇：堅持醫學歷史、理論與倫理學三位一體

烏爾姆大學對教學內容的選擇值得借鑒，但同時需結合具體國情，進行本土化處理，使學生更好地吸收教學內容，這需要一定時間的積淀及師生的磨合，從而凝練出能帶來顯著教學效果的授課內容。注重跨學科，介紹史學、人類學、社會學、倫理學、美學、語言學等學科不同的基本視角和分析范式，全方位多領域教授學生，拓寬其視野。培養學生跨學科意識，醫學不是孤立存在的科學，而是具有很強的人文性、跨學科性。在教學過程中始終堅持醫學歷史、理論與倫理學三位一體，融合三方面，而不是孤立地從其中一個領域展開，例如加強醫學人文關懷，構建和諧醫患關系一直是醫學界關注的重點，在課程中可以引入帕森斯的病人角色(sick role)理論[11]、醫患關系的幾種類型，著重從醫學認知差異的角度分析造成醫患關系緊張的原因，結合歷史、理論與倫理學三個維度探討醫患關系；分析影響青少年吸毒的社會因素以及莊孔韶教授的“虎日”與戒毒研究成果，理解社會和文化因素在吸毒和戒毒上發揮的功能，使學生了解到科學和人文并非是排斥的，而是可以做到互補的，人類的健康與疾病不單單是一個醫學和生物學問題，同時也關涉諸多的文化和社會因素[12]，并讓學生尋找和科學不同的方法論思路、嘗試用社會學和人類學的視角分析醫學和健康現象；梳理世界范圍內幾次大的流行病暴發的原因、控制策略，以及流行病與文化、社會變遷之間的關系。結合醫學歷史、理論與倫理學三方面加深學生對醫學人文的理解，彌合現存的醫學中科學與人文的鴻溝。

4.3 教學方法

教學方法個性化：結合我國國情，運用學生熟悉的案例。例如，在介紹血液文化時，可以引入中醫對血液、血液意義的認識以及中國臨床用血的發展歷程。因地制宜，引用更貼近學生生活的案例，加強學生對授課內容的理解，亦可增強學生的課堂參與度。

教學方法多樣化：改革單一的傳授式講座，加強師生互動，完善以學生為中心、以學習為中心的課堂，運用PBL(以問題為導向)、POA(產生導向法)等教學法幫助學生深入理解醫學歷史、理論與倫理學。醫學人文課程教師可結合紀錄片視頻，引導學生進行課堂討論，學以致用，運用所學的范式、話語、理論、宇宙論四種工具分析所給案例，堅持學用一體，邊學邊用，學用結合，讓學生將知識轉化為產出能力。在課程中增加辯論、角色扮演等教學環節，多樣化的教學方式有利于提高學生學習興趣，加深對醫學人文的理解[13]。教學方法個性化及多樣化在國內的教學環境中均可實現。

4.4 教學考核：多種方式，形成性評價與終結性評價緊密結合

對“醫學歷史、理論與倫理”人文教育課程的考核方式可以多樣化，課程論文、小組展示、團隊辯論賽、案例分析等主觀題均可作為教師進行教學考核的方式，而不是機械地定義選擇題或者概念闡釋。比起死記硬背，學生應該結合課程中所學概念，自主分析某一醫學人文現象，提高運用理論工具理解醫學歷史、理論與倫理的能力。此外，人文知識不會自動轉化為人文素養，完善對人文教育的評價機制十分重要，須緊密結合形成性評價與終結性評價；設置更合理的評價量表來評定醫學生的人文素養[14]，能夠依據可觀測的變量來判斷個體是否具備運用范式、話語、社會系統和宇宙論四種理論工具思考，并應用于醫學、文化史和科學史領域的能力。終結性評價在國內醫學人文教育中仍占主導地位，緊密結合形成性評價與終結性評價任重而道遠。教師須結合授課內容，教學方式以及學生學習能力制定考核方式，同時突出形成性評價在教學考核中的重要地位。

5 結語

醫學人文培訓項目在國際醫學教育中的重要地位推動著世界各國的醫學院校進行課程改革，進而提高教學效果。德國烏爾姆大學醫學院四維法“醫學歷史、理論與倫理”人文教育項目成熟、效果顯著，值得我們學習和借鑒，希望今后國內更多的醫學院推廣四維法“醫學歷史、理論與倫理”人文教育，通過教授更“科學”的人文學科，努力彌合醫學中科學與人文學科之間的鴻溝，把醫學生培養成為具有精湛的醫學技術、思辨能力，同時能夠給予人文關懷的全面發展的醫生。