醫學中心護理質量同質化管理的實踐與體會

朱玲玲,徐小飛,劉小紅,周染云

(解放軍總醫院第七醫學中心護理部，北京市 100700)

隨著軍隊體制編制調整，解放軍總醫院經歷轉型重塑，于2018年11月正式掛牌新的解放軍總醫院，下設8個醫學中心和1個海南醫院，成為名副其實的“醫療航母”。我院轉隸后由原陸軍總醫院更名為解放軍總醫院第七醫學中心，成為醫療航母艦隊中的一員。作為醫院管理的核心，醫療質量是醫院的生命線，醫療質量管理是醫院賴以生存和發展的基礎[1]，反映著醫院的技術實力和水平。因此如何實現與總醫院的同品質醫療管理成為中心當前的管理重點。其中，護理管理作為醫院管理的重要組成部分[2]，需要在護理管理和技術、服務上實現同質化，從而提高護理質量和患者滿意度。中心護理部經過近一年半來的臨床實踐探索，取得一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我中心是一所三級甲等綜合性軍隊醫院，承擔廣大人民群眾和體系單位官兵、老干部和軍人家屬的醫療保障任務。現有護理人員1 317人，年齡21～68(31±7.81)歲；學歷：碩士10人(0.76%)、本科648人(49.20%)、大專659人(50.04%)，職稱：高級18人(1.37%)、中級270人(20.50%)、初級1 011人(76.77%)。其中護士長70人，平均年齡(42±7.75)歲；職稱:主任護師2人(2.86%)、副主任護師15人(21.43%)、主管護師47人(67.14%)、護師 6人(8.57%)。現展開床位1 700余張，68個病區，床護比 1∶0.75。

1.2 方法

1.2.1 充分調研統一標準。2018年11月至2019年4月，總醫院護理部先后兩次派護理專家到我中心通過臨床督查和座談交流、駐點幫扶等方式了解中心護理質量管理現狀；通過發放征求意見稿、組織集中座談等多種方式充分征求各中心臨床護理人員意見，組織各中心護理部主管質量人員及特殊專科護士長集中論證護理質量檢查評價表內容，建立了統一的解放軍總醫院護理質量標準，包括適用于普通住院科室的病區管理質量合格率、急救物品管理合格率、消毒隔離管理合格率、護理文書質量合格率、責任制整體護理落實合格率5項護理質量過程指標；以及專門針對ICU、血透室、手術室、消毒供應室、門診、急診等13個特殊科室的護理質量檢查評價表，統一的護理質量指標項目內容更具有科學性，突出了規范化、同質化特點。在此基礎上，還專門成立了由各中心護理骨干參與的專項護理技術小組，定期碰頭研究制定本專科護理技術規范、討論開展專項護理技術質量改進活動。

1.2.2 組織培訓強化同質。從總醫院到各醫學中心都圍繞同質化管理展開學習培訓。總醫院層面，專門組織了為期一周的護理管理培訓班，為全院近400余名護士長展開了護士長管理、護理質量、教學培訓等內容的集中培訓；安排各醫學中心護理部助理員和臨床科室護士長到總醫院本部實地跟班學習一周；定期通過視頻集中組織總醫院層面的繼續教育項目培訓；安排新護士長及護理骨干參加總醫院護理骨干培訓1～3個月。醫學中心層面，邀請總醫院護理專家來中心解讀新的護理質量檢查標準和《醫院感染相關監測記錄手冊》；組織全體護理人員分批次集中學習,并將內容列入護士長年度理論考試范疇；針對總醫院護理專家檢查發現的全中心共性問題，選派高年資護士長帶著問題針對性地到總醫院學習取經后由中心護理質量管理組成員討論統一規范，再組織全中心護理骨干培訓，以點帶面實現全員培訓。通過總醫院、中心兩個層面的多措并舉，逐步實現了護理質量統一管理標準，護理人員強化同質意識。

1.2.3 專家幫扶定期督導。總醫院成立了專門的護理質量督導組，按照統一的護理質量標準每月到各中心隨機抽取2～3個臨床科室進行現場督導檢查，現場交換意見建議；每季度對全院護理質量檢查情況進行通報講評；年底組織全院的護理質量分析會。總醫院護理部還結合各中心實際情況，指派專家實行駐點跟班指導幫帶。2019年初，我中心接受了專家為期兩周的駐點幫帶，專家深入13個臨床科室，從危重病人管理、病區管理、護理文書書寫、感控管理、教學培訓等方面進行深入細致的幫帶輔導。總醫院護理部還就幫帶期間發現的問題專門安排了現場辦公會幫助中心整改。我中心則認真落實護理質量三級管理制度，進一步健全完善護理部、片區、科室三級質控體系的基礎上，按照總醫院的標準由原先的護士長周查房修改為護士長每日重點時段查房；中心護理部還根據各級檢查發現的問題開展專項督查。通過各種舉措，中心在護理質量管理上做到每日護士長查、每月質控組查、護理部專項查、總醫院護理督導組隨機查，實現了全方位、多層面的質量督導檢查。

1.2.4 護理質量持續整改。在總醫院每月派護理質量督導組到中心進行質量檢查指導時，我中心三級質控組組員全程陪同、認真記錄。中心護理部受檢當天下午第一時間組織護理質量管理組對問題進行逐項梳理，認真分析原因，共性問題立即制定相應的整改措施。并將存在的問題和整改措施制作成多媒體課件，在受檢當周的護士長會上通報講評，達到一科受檢，科科受益的目的；中心每季度自查的護理質量結果和問題通過中心護理綜合信息系統及時反饋到科室，護士長每日特殊時段查房發現問題除現場反饋科室外每月護理部進行匯總，共性問題全中心通報講評。實現持續改進，確保臨床護理質量和安全。

1.3 評價方法

1.3.1 護理質量。(1)從2019年1月開始，普通科室正式啟用總醫院范圍內統一的護理質量標準，包括病區管理質量合格率、急救物品管理合格率、消毒隔離管理合格率、護理文書質量合格率、責任制整體護理落實合格率5項指標。除急救物品管理合格率要求100%合格外，其他指標≥95%為合格。特殊科室的護理質量標準從2019年4月開始啟用，≥95%為合格。將同質化管理初期和實施1年后的中心三級質控護理質量檢查即2019年第一季度(特殊科室采用第二季度數據)和2020年第一季度數據進行對比。(2)2019年度4個季度總醫院護理專家隨機抽查和中心三級質控的護理質量數據進行對比。

1.3.2 住院患者滿意度。采用總醫院統一使用的住院患者護理工作滿意度調查問卷，調查住院患者對所在病區護理工作滿意度，采用3級評分，其中0表示不滿意，1表示一般，2表示滿意。2018年、2019年中心護理部平均每季度在各病區隨機發放10份，以病區為單位計算百分率。對兩個年度測評的住院患者滿意度平均值進行對比。

1.4 統計學方法

2 結果

2019年1月至2020年3月，總醫院護理專家共隨機抽查了21個科室，中心護理部三級質控完成了68個科室的4輪次常規護理質量檢查；先后開展病區藥品耗材管理、疫情防控措施落實情況等內容專項檢查5輪次，節前、特殊時段護理安全大排查4輪次，覆蓋全中心所有護理單元。護理同質化管理初期(2019年第一、二季度)與2020年第一季度中心三級質控護理質量合格率比較，見表1、表2。護理同質化管理后總醫院抽查和中心三級質控護理質量合格率比較，見表3。護理同質化管理前后住院患者滿意度比較，見表4。

表1 2019年與2020年第一季度同期中心三級質控護理質量合格率比較

表2 2019年第二季度與2020年第一季度三級質控特殊科室護理質量合格率比較

表3 2019年度總醫院抽查和中心三級質控的護理質量合格率比較

表4 護理同質化管理前后住院患者滿意度比較

3 討論

3.1 同質化管理有助于完善質量管理體系，推動護理質量持續改進

同質化管理是將崗位職責與個人能力相結合，采用相同的管理模式及管理內容，逐漸縮小服務特性差距的一種管理模式[3]。在醫療領域，醫療質量同質化(Uniform Care)指的是聯合體內任何一家醫院醫務人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致，并不存在明顯差異，并且具有同種健康問題和健康需求的患者都能得到相同質量的醫療服務[4]。我中心之前有自己獨立的一套質量管理體系，轉隸后，總醫院綜合各家中心的質量管理內容，取材補短，形成更為健全和完善的新質量管理體系。通過統一標準、規范流程等，實現了護理工作制度化，操作規范化，質量標準化[5]。對照新的質量管理體系，中心護理配套的軟硬件設施進一步更新完善。近一年的時間內，中心護理部針對各級檢查發現的臨床科室共性問題，積極為臨床補充完善7種臨床護理用品及5類護理標識；根據總醫院統一標準升級改造護理綜合信息系統內9類電子表格，基本達到總醫院護理同質化管理的標準，從表1、表2數據可看出，同質化管理前后普通科室除急救車物品管理合格率外的其他護理質量指標合格率，以及特殊科室中監護室和門急診科室護理質量合格率均有明顯提升，比較有統計學意義(P<0.05)，我中心護理質量實現了持續改進和穩中有升。

3.2 同質化管理有助于健全培訓機制，提升護理人員綜合素質

培訓工作是護理人力資源管理的重要部分，也是保證臨床護理質量的前期重要措施[6]。而護士長管理能力的高低直接影響醫院的服務質量與管理水平[7]。新的總醫院成立后，組織的第一項集體活動就是護士長培訓班，為各中心基層護理管理者提供了一個良好的理論學習和臨床實踐平臺。培訓目標明確、培訓方法多樣，實現了相同護理專科的標桿化管理和一對一幫帶，取得了較好的學習效果，為同質化護理管理奠定了扎實基礎。表3數據顯示總醫院抽查和中心三級質控的護理質量合格率無統計學意義(P>0.05)，充分說明了我中心護理管理團隊對質量標準的掌握理解和總醫院護理專家基本保持一致，培訓工作行之有效。同時，在轉隸后的一年時間內，總醫院統一制訂了各層級護理人員的教學培訓計劃，培訓內容既有基礎的核心制度學習、專科護理理論技能，也有前沿的護理知識和技術。通過遠程授課、接受骨干學習進修、專項技術骨干培訓班、繼續教育項目等各種培訓方式將最佳護理實踐同質化到各中心基層護理人員，有效提升了護士的臨床工作能力和綜合素質。

3.3 同質化管理有助于開展優質服務，提高患者滿意度

經過近1 年的同質化實踐，高標準的護理管理措施在總醫院各中心得到了普及，提高了護理管理者的管理能力及整體護理服務水平。中心也培養出了一批護理骨干，全面落實護理安全管理和優質護理工作，優化護理流程，醫療護理安全得到保障，患者感受得到進一步改善，滿意度得到明顯提高[8]。同質化管理前后住院患者對護理工作滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

實踐證明，新的解放軍總醫院推行的護理同質化管理整合了護理資源，以護理質量為核心，患者安全為目標，營造和諧護患關系，極大提升軍隊醫院護理服務水平和能力。通過同質化管理，各中心護理管理人員及醫護人員擴展了專業視野、提高和豐富了專科知識，增強了管理意識，解決了日常工作中存在的困惑，切實提升了我中心的護理水平。但各醫學中心原有的護理管理計劃、組織、決策、人員管理和指導不盡相同，且在人力資源、人員結構、學歷、待遇、信息系統、基礎設施等方面存在較大差距，因此各醫學中心護理團隊相互之間還有待進一步磨合，特別是在績效、科研等同質化管理方面還有待進一步深入探索研究，以更好地適應軍隊醫院調整改革的新形勢和新要求。