慢性乙型病毒性肝炎首次抗病毒治療的ALT復(fù)常情況觀察

陳鳳娣 林益敏

摘要：目的：探討慢性乙型病毒性肝炎首次抗病毒治療的ALT復(fù)常情況。方法：選擇2018年8月至2021年4月在我院肝病門診就診的49例首次抗病毒治療慢性乙型病毒性肝炎患者為研究對象，分為單用核苷（酸）類似物（NAs）治療組（A組22例）、NAs聯(lián)合抗炎保肝藥治療組（B組27例）;其中包含HBeAg陽性患者20例，HBeAg陰性患者29例。兩組均給予恩替卡韋或替諾福韋二吡呋酯片抗病毒，B組聯(lián)合抗炎保肝藥治療。比較兩組患者治療后4周、6周的ALT復(fù)常率及治療期間的不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組治療4周、6周后的ALT復(fù)常率比較無顯著性差異（P>0.05）;治療4周，HBeAg陰性患者ALT復(fù)常率顯著高于HBeAg陽性患者（P<0.05）。結(jié)論：慢性乙型病毒性肝炎進(jìn)行首次抗病毒治療6周后，輕中度肝功能異常的患者無論是否聯(lián)合應(yīng)用降酶藥，ALT復(fù)常率無顯著差異;治療早期ALT的復(fù)常與HBeAg情況有關(guān)聯(lián)，HBeAg陰性患者ALT復(fù)常率更高。

關(guān)鍵詞：慢性乙型肝炎;首次抗病毒;ALT復(fù)常;HBeAg陽性;HBeAg陰性

本研究主要探討慢性乙型病毒性肝炎首次抗病毒治療的ALT復(fù)常情況。此次選題除了從慢性乙型肝炎治療的角度進(jìn)行考慮，還結(jié)合目前全球新型冠狀病毒肺炎疫情的流行，通過種新冠疫苗以達(dá)到免疫保護(hù)作用是目前的迫切需求。對于慢性乙型肝炎的患者可以接種新冠疫苗，沒有證據(jù)證明口服乙肝抗病毒藥物會降低疫苗效果，但處于肝炎急性活動期則應(yīng)推遲接種。ALT可在一定程度上反映肝細(xì)胞損傷程度，因此使ALT恢復(fù)正常具有十分重要的意義。現(xiàn)將本研究的49例慢性乙型病毒性肝炎患者首次抗病毒治療的ALT復(fù)常情況報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年8月至2021年4月在我院肝病門診就診的49例首次抗病毒治療慢性乙型病毒性肝炎患者為研究對象。其中男28例、女21例，年齡23～65歲，均符合我國《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為NAs初治患者，HBeAg 陽性者HBV DNA ≥2×104 IU/ml，HBeAg陰性者HBV DNA ≥2×103 IU/ml，ALT大于1倍ULN（正常值上限）且小于10倍ULN，總膽紅素小于2倍ULN。所有患者均簽署抗病毒治療知青同意書。

排除以下患者：合并感染 HCV和HIV;自身免疫性肝病;脂肪性肝病;酒精性肝病;妊娠和哺乳期婦女;合并其他未控制穩(wěn)定的慢性疾病患者。

分組方法：（1）根據(jù)用藥情況分組，A組單用NAs治療（22例）、B組NAs聯(lián)合降酶藥治療（27例）;（2）根據(jù)HBeAg情況分組，HBeAg陽性患者20例、HBeAg陰性患者29例 。所有患者基線資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組均給予ETV（24例）或TDF（25例）抗病毒，B組聯(lián)合1～3種不同類型的抗炎保肝藥治療：富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，每次0.3 g，每日1次，口服，空腹或與食物同時服用;恩替卡韋分散片，每次0.5 mg，每日1次，口服，餐前或餐后至少2 h服用;復(fù)方甘草酸苷片，成人1次2～3片，1日3次，餐后口服;甘草酸二銨腸溶膠囊，每次150 mg，每日3次，口服;谷胱甘肽片，每次400 mg，每日3次，口服。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）取患者空腹靜脈血2.5 ml，采用羅氏702全自動生化分析儀檢測肝功能。ALT參考范圍：男性9～50 U/L，女性7～40 U/L。檢測患者抗病毒治療后4周、6周的血清ALT復(fù)常率。（2）不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組治療后的ALT復(fù)常率比較

治療4周后，A組、B組ALT復(fù)常率分別為36.36%（8/22）、48.15%（13/27），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療6周后，A組、B組ALT復(fù)常率分別為72.73%（16/22）、85.19%（23/27），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 HBeAg陰性和陽性組ALT復(fù)常率比較

治療4周，HBeAg陰性患者ALT復(fù)常率顯著高于HBeAg陽性患者（P<0.05）;治療6周后，兩組ALT復(fù)常率比較無明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3討論

2019年版慢性乙型肝炎防治指南指出，初始治療者強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)效低耐藥屏障的藥物，推薦ETV、TDF、TAF。對于肝組織炎癥明顯或ALT水平明顯升高的患者，酌情使用抗炎保肝藥物，有望減輕肝臟炎癥損傷，但不宜多種聯(lián)合使用[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者HBeAg陽性表達(dá)、HBV DNA載量與肝功能密切相關(guān)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)：在慢性乙型病毒性肝炎患者進(jìn)行首次抗病毒治療6周后，在ALT小于10倍ULN的情況下，無論是否聯(lián)合應(yīng)用降酶藥，ALT的復(fù)常率無顯著性差異，可根據(jù)患者個體的具體病情進(jìn)行選擇用藥，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時達(dá)到緩解患者不適癥狀和控制陽性體征的效果;對HBeAg陰性患者進(jìn)行抗病毒治療比HBeAg陽性患者獲得較快的ALT復(fù)常，但長期的治療效果比較無顯著差異，可見治療早期ALT的下降快慢與HBeAg情況有一定相關(guān)，在對患者進(jìn)行病情溝通時解釋清楚，可消除患者的焦急情緒。對ALT大于10倍ULN或伴有明顯膽紅素升高的患者，建議收住院進(jìn)一步診治。

臨床工作中遇到部分患者對長期抗病毒治療難以接受，或急于達(dá)到ALT正常以滿足新冠疫苗的接種要求和期望盡快通過入職體檢，往往要求先給予降酶治療。這部分患者的ALT復(fù)常情況如何？ALT正常是否代表肝臟實質(zhì)炎癥的消失？已有大量的肝穿刺活檢證實，ALT水平正常或輕度升高的CHB患者中大多數(shù)具有顯著的肝臟炎癥和不同程度的肝纖維化，特別是年齡≥30歲的男性患者，建議完善肝組織病理學(xué)檢查評估抗病毒治療指征，以免延誤治療[3～6]。在乙肝抗病毒藥物進(jìn)入國家集采后，藥品價格下降，普遍患者選擇使用國產(chǎn)集采藥，為減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了治療依從性。

綜上所述，CHB治療的首要措施是抗病毒治療，對符合抗病毒適應(yīng)征的HBeAg陽性或陰性的患者，通過對病毒復(fù)制的有效抑制，后續(xù)給予干擾素加強(qiáng)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。在輕中度肝功能損害的患者，給予抗病毒治療的同時酌情使用或不用抗炎保肝藥，ALT復(fù)常的時間和效果上無明顯差別。不要進(jìn)入追求ALT正常的誤區(qū)，盲目地使用抗炎保肝藥加重肝臟的負(fù)擔(dān)。乙肝表面抗原陽性的人群應(yīng)定期進(jìn)行體檢，及時進(jìn)行抗病毒治療，ALT正常的妊娠期婦女需根據(jù)HBVDNA載量進(jìn)行母嬰阻斷治療。

參考文獻(xiàn)

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