超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術的鎮痛效果

何世武，陳冬紅，朱樹偉

潮州市中心醫院麻醉科，廣東 潮州 521000

國外學者B?rglum研究了一種稱為經肌肉腰方肌(TQL)阻滯的區域麻醉方式，旨在阻滯胸腰神經的分支。TQL阻滯主要提供軀體鎮痛，并在一定程度上通過阻滯胸椎旁區域軀體和交感神經而提供內臟痛鎮痛，可以減輕腹膜內和腹膜后手術的疼痛，適用于腹腔鏡膽囊切除術[1]。腹腔鏡膽囊切除術優勢在于機體創傷輕、對臟器功能干擾小，但也存在術中氣腹對腹膜以及膈神經造成牽拉等弊端，患者在術中經歷CO2的吸收擴散，會導致術后嚴重疼痛的發生，延長患者住院時間，且對其預后恢復產生極大影響[2-3]。腹腔鏡膽囊切除術需采用全麻，可用的鎮痛方式有經靜脈患者自控鎮痛(PCIA)、局部浸潤、腰方肌阻滯等。傳統腰方肌阻滯是在患者腰方肌周圍的解剖間隙內進行局部麻醉，讓藥液隨時間滲透肌肉筋膜擴散至椎旁間隙，起到鎮痛效果，但鎮痛效果時有時無，阻滯范圍、阻滯時間不穩定，經常出現并發癥，影響臨床應用效果[4-5]。有人改良了腰方肌阻滯，稱為弓狀韌帶上腰方肌阻滯，此改良法使原本不穩定的阻滯效果、阻滯范圍和阻滯時間變得穩定。本研究選取腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象，進一步分析了超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯應用于該手術的鎮痛效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取潮州市中心醫院2020 年9～12 月擬行腹腔鏡膽囊切除術的60 例患者為研究對象。納入標準：①患者均為ASA 1～2級；②患者臨床資料完整且依從性好。排除標準：①近期接受過鎮痛治療者；②糖尿病患者；③嚴重精神障礙患者；④嚴重心臟、肝、腎功能異常患者；⑤凝血功能障礙患者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組30 例。觀察組中男性18 例，女性12 例；年齡27～73 歲，平均(50.31±6.65)歲；體質量指數(BMI) 20～25 kg/m2，平均(22.50±2.36)kg/m2。對照組中男性17例，女性13例；年齡26～72歲，平均(50.16±6.42)歲；BMI 20～25 kg/m2，平均(22.63±2.32)kg/m2。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用超聲引導下雙側弓狀韌帶上腰方肌阻滯鎮痛，全麻下手術。具體操作方法：①完善術前準備，患者入室后予以監護、吸氧，開放其靜脈通路；②患者取側臥位，雙側肋緣下超聲掃查腰方肌，弓狀韌帶上超聲引導下平面內進針，針尖突破腰方肌前層后回抽無血無氣，注射0.375%羅哌卡因，左右兩側各注射20 mL 后改平臥位；③常規全麻誘導，氣管插管，術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持，行腹腔鏡膽囊切除術，術后必要時注射哌替啶鎮痛。

1.2.2 對照組 該組患者則采用全麻下手術，術畢再予切口局部浸潤麻醉鎮痛。具體操作方法：①完善術前準備，患者入室后予以監護、吸氧，開放其靜脈通路；②常規全麻誘導，氣管插管，術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持，行腹腔鏡膽囊切除術，術畢再予切口局部浸潤麻醉鎮痛，術后必要時注射哌替啶鎮痛。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術中阿片類鎮痛藥維持劑量、術后清醒時間和術后48 h內注射鎮痛藥劑量；(2)比較兩組患者清醒后VAS評分和術后住院天數。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中阿片類鎮痛藥維持劑量、術后清醒時間和術后48 h 內注射鎮痛藥劑量比較 觀察組患者的術中阿片類鎮痛藥維持劑量明顯少于對照組，術后清醒時間明顯短于對照組，術后48 h 內注射鎮痛藥劑量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中阿片類鎮痛藥維持劑量、術后清醒時間和術后48 h內注射鎮痛藥劑量比較()

表1 兩組患者術中阿片類鎮痛藥維持劑量、術后清醒時間和術后48 h內注射鎮痛藥劑量比較()

組別觀察組對照組t值P值例數30 30術中阿片類鎮痛藥維持劑量[μg/(kg·min)]0.19±0.02 0.33±0.05 14.239＜0.05術后清醒時間(min)4.73±0.81 9.82±1.66 15.094＜0.05術后48 h內注射鎮痛藥劑量(mg)65.28±14.15 178.44±42.36 13.878＜0.05

2.2 兩組患者清醒后VAS 評分和術后住院時間比較 觀察組患者清醒后的VAS 評分明顯低于對照組，術后住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者清醒后VAS評分和術后住院時間比較()

表2 兩組患者清醒后VAS評分和術后住院時間比較()

組別觀察組對照組t值P值例數30 30清醒后VAS評分(分)2.13±0.42 3.47±0.68 9.183＜0.05術后住院時間(d)2.98±0.72 4.53±1.06 6.625＜0.05

3 討論

目前，困擾腹腔鏡膽囊切除術患者的主要疼痛因素為穿刺口、氣腹壓力、腹腔內臟牽拉所引起的疼痛，且對患者呼吸循環存在一定程度的影響，所以麻藥的使用對于維持患者機體平衡狀態具有重要意義[6-7]。患者進行腹腔鏡膽囊切除術時，最為理想的鎮痛技術應該阻斷包括軀體痛、內臟痛在內的所有傷害性刺激并防治痛覺敏化等不良反應。臨床多應用靜脈注射非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物和硬膜外鎮痛等措施為腹腔鏡膽囊切除術患者鎮痛，但經靜脈注射大劑量阿片類藥物易導致患者出現惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應，而小劑量使用阿片類藥物或單純使用非甾體類藥的鎮痛效果不夠理想；盡管硬膜外鎮痛的效果較好，但易導致患者術后出現低血壓、尿潴留等并發癥，預后恢復受到影響[8-9]。近些年來，快速康復理念快速發展，全身麻醉聯合區域阻滯成為該理念推行的麻醉方式，為患者采取全麻能夠提供良好鎮痛效果，術前行區域阻滯則能夠實現預防性鎮痛和術后多模式鎮痛，既減輕了患者術后應激疼痛反應，同時加速患者的術后恢復進程[10-11]。

手術時為患者實施外周神經阻滯阻斷，能夠降低傷害性刺激的傳導，避免中樞神經敏化的形成，降低機體疼痛與感覺異常發生的幾率。由BLANCO[12]首先提出的腰方肌阻滯指出腹壁肌后方與腰方肌之間存在潛在間隙，通過注射麻醉藥液到胸腰筋膜中層能夠成功阻滯肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經。腰方肌阻滯主要產生胸腰分支的軀體鎮痛，并在一定程度上阻滯胸椎旁交感神經達到內臟鎮痛效果，可以減輕腹膜內和腹膜后手術的疼痛，適用于腹腔鏡膽囊切除術[13]。但傳統的腰方肌阻滯效果時有時無，其阻滯范圍和阻滯時間均不穩定，且阻滯后患者經常出現并發癥，極大影響到臨床治療效果。改良后的弓狀韌帶上腰方肌阻滯促使局部麻醉藥物在腰大肌和腰方肌之間向頭側擴散，從而到達胸椎旁區域，通過路徑為弓狀韌帶后方向椎旁擴散，進一步保證了鎮痛效果和鎮痛范圍，并保證了鎮痛時間的穩定性，特別是對于腹腔鏡手術內臟痛的鎮痛效果尤其明顯[14-16]。本研究結果顯示，相比先采用全麻下手術，術畢再予切口局部浸潤麻醉鎮痛的患者，先采用超聲引導下雙側弓狀韌帶上腰方肌阻滯鎮痛，再予全麻下手術患者的術中阿片類鎮痛藥維持劑量更少，術后清醒時間更短，術后48 h內注射鎮痛藥劑量更少，清醒后VAS鎮痛評分更低，術后住院天數更短。說明腹腔鏡膽囊切除術前給予超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，可為術中提供一定程度的鎮痛，使術中阿片類鎮痛藥維持劑量和麻醉藥量顯著減少，進而明顯縮短患者的術后清醒時間；患者清醒后區域麻醉的作用還存在，可以有效緩解其疼痛水平，進一步降低其VAS 鎮痛評分。由于超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯術后鎮痛持續時間長，因此術后48 h 內注射鎮痛藥劑量明顯減少；而術后患者疼痛強度弱，應激反應輕微，阿片類藥物使用量少，綜合各種有利于快速康復的因素，使患者術后住院天數明顯縮短，減輕患者經濟負擔，促進其預后。

綜上所述，超聲引導下弓狀韌帶上腰方肌阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術的鎮痛效果顯著，明顯減少術中鎮痛藥維持劑量，使患者術后清醒時間明顯縮短，術后鎮痛持續時間長，有效減輕患者疼痛水平，減少術后注射鎮痛藥劑量，進一步縮短患者術后住院天數，完全符合快速康復的理念，值得臨床推廣。