糖尿病患者并發急性缺血性腦卒中的影響因素研究

吳云虹，林雅明，符薇薇，董非斐，周少瓏

血肌酐（serum creatinine，Scr）是人體肌肉的代謝產物，肌肉組織中的肌酸可通過不可逆的非酶脫水反應形成肌酐并釋放入血，而后隨尿排出。因此，Scr成為臨床評估人體腎功能的常用指標［1］。糖尿病患者較易并發微小血管病變，出現腎臟血流動力學改變，致使代謝產物無法及時排出體外而造成機體靶器官損傷［2］。目前臨床針對糖尿病患者急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發生風險與其Scr水平關系的研究甚少。因此，本研究旨在探討糖尿病患者并發AIS的影響因素，以期為臨床開展糖尿病患者腦卒中的防治工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016—2020年三亞市人民醫院內分泌科與神經內科住院治療的糖尿病患者176例，均符合《2010年版中國2型糖尿病防治指南》中的糖尿病診斷標準［3］。納入標準：（1）糖尿病病程≤5年；（2）年齡45～80歲；（3）接受磁共振成像檢查；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并重癥肌無力、腦或脊髓腫瘤、腦膿腫等疾病者；（2）腦出血、短暫性腦缺血發作、腦卒中復發者。根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中的AIS診斷標準將患者入院時是否合并AIS分為糖尿病卒中組73例和糖尿病非卒中組103例。本研究經三亞市人民醫院倫理委員會審核批準，患者對本研究知情同意。

1.2 資料收集 通過醫院電子病例系統收集患者的臨床資料，包括一般資料〔性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、體質指數（BMI）、吸煙情況、飲酒情況〕、血常規（白細胞計數、紅細胞計數）、空腹血糖、肝功能指標〔白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）〕、同型半胱氨酸（Hcy）、腎功能指標（Scr、血尿酸、尿素氮）、血脂指標〔三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）〕、院前用藥情況（降糖藥、降壓藥、抗血小板藥物）。患者均于入院后次日晨起抽取空腹靜脈血4 ml，應用BC-2800邁瑞全自動血液細胞分析儀檢測白細胞計數、紅細胞計數；應用URIT-8031分立式全自動生化分析儀檢測空腹血糖及肝腎功能、血脂指標；應用同型半胱氨酸POCT檢測儀檢測Hcy水平。其中，Scr水平參考范圍：男性為44～133 μmol/L，女性為70～106 μmol/L。臨床將男性Scr水平＞133 μmol/L，女性Scr水平＞106 μmol/L定義為Scr水平偏高。本研究納入患者Scr水平均在參考范圍內，按照統計學三等份分組方法將患者Scr水平由低到高排序，其中男性：低（41.50～67.40 μmol/L）37例，中（67.60～79.70 μmol/L）36例，高（79.80～113.60 μmol/L）37例；女性：低（29.70～55.10 μmol/L）33例，中（55.30～65.10 μmol/L）33例，高（65.30～95.20 μmol/L）34 例。

1.3 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析探討糖尿病患者并發AIS的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究糖尿病患者AIS發生率為41.48%（73/176）。兩組患者男性比例、年齡、糖尿病病程、收縮壓、吸煙率、飲酒率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；糖尿病卒中組患者BMI高于糖尿病非卒中組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

2.2 血生化指標 兩組患者Alb、ALT、Hcy、血尿酸、尿素氮、TG、TC水平及院前降糖藥、降壓藥、抗血小板藥物使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；糖尿病卒中組患者白細胞計數、紅細胞計數及空腹血糖、Scr水平高于糖尿病非卒中組，HDL-C水平低于糖尿病非卒中組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血生化指標及院前用藥情況比較Table 2 Comparison of blood biochemical indexes and pre-hospital medication between the two groups

2.3 多因素分析 根據臨床經驗及本研究單因素分析結果，將性別（賦值：女性=0，男性=1）、年齡（賦值：實測值）、BMI（賦值：實測值）、白細胞計數（賦值：實測值）、紅細胞計數（賦值：實測值）、空腹血糖（賦值：實測值）、Alb（賦值：實測值）、Scr（賦值：低=0，中=1，高=2）、HDL-C（賦值：實測值）作為自變量，糖尿病患者發生AIS作為因變量（賦值：否=0，是=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，紅細胞計數、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并發AIS的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 糖尿病患者并發AIS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of acute ischemic stroke in patients with diabetes

3 討論

糖尿病是腦卒中的常見危險因素，與外周血液循環的高糖環境可促進腦血管病變密切相關；此外，糖尿病性腎動脈硬化會導致腎功能下降，引起Scr水平升高［4］。目前有關糖尿病患者并發AIS與其Scr水平關系的研究極少，而明確二者間的關系有助于臨床開展腦血管病的防治工作。

腎血管與腦血管具有相似的解剖特點，均可能會出現小動脈內膜增厚及透明樣變性等病理特點，因此推測糖尿病患者早期腎血管病變與缺血性腦卒中可能具有密切關系［5］。既往有研究表明，糖尿病病程＞5年者較易并發微小血管病變，出現糖尿病并發癥，如糖尿病腎病、眼底病變及腦血管病變，臨床表現為蛋白尿、眼底視網膜改變及顱內多發梗死等癥狀［6-7］。另有研究表明，糖尿病患者腎小球濾過率下降可提示其心腦血管疾病發病和死亡風險增加［8-9］。因此，早期監測糖尿病患者Scr水平對于預防糖尿病性腦卒中及其治療策略的調整具有重要意義［10］。

目前關于糖尿病患者Scr水平升高會增加其缺血性腦卒中發生風險的機制尚未完全明確。本研究結果顯示，糖尿病卒中組患者白細胞計數、紅細胞計數及空腹血糖、Scr水平高于糖尿病非卒中組，HDL-C水平低于糖尿病非卒中組，結合文獻分析，上述指標的變化可能與如下有關：糖尿病并AIS患者大動脈粥樣硬化及小血管玻璃樣改變相對嚴重，管壁氧化應激反應以及炎性反應較明顯，進而可加速血液循環中紅細胞、白細胞及中性粒細胞等的代謝與更新，引起紅細胞計數及白細胞計數升高［11］。既往研究表明，外周血白細胞計數升高是糖尿病并發周圍神經功能損傷的危險因素［12］。而HDL-C水平是機體抗氧化應激的保護因素，對于降低腦卒中發生風險具有一定作用［13］。此外，上述指標變化也可能與糖尿病患者體質量增加、脂代謝紊亂等有關［14］。

本研究結果還顯示，紅細胞計數、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并發AIS的獨立影響因素，結合近年國內外相關文獻，探討其可能機制如下：糖尿病患者Scr水平升高提示機體代謝產物蓄積增多，可加重動脈硬化程度，促進腎組織血管內皮細胞受損、組織缺血缺氧，進而導致次黃嘌呤、嘌呤氧化酶表達升高，促進局部乳酸產生增多、尿酸排泄減少［15］；此外，腎小血管硬化可致使腎小球濾過率下降，血液代謝產物排泄減少，腎臟與腦血管的氧化應激反應增強?？傊€粒體功能異常、炎性反應、氧化應激等細胞生物學機制均可引起腎臟、心臟與腦血管病理改變，導致靶器官功能損傷，最終可能導致缺血性心腦血管疾病發生［16-17］。糖尿病患者體內的高糖環境可產生大量糖基化代謝終產物，引起血流動力學改變，與高水平的Scr共同作用可進一步促進活性氧和炎性遞質釋放，引起腎小血管與腦小血管管壁高壓［18］。此外，血管病理改變包括血管內皮細胞外基質沉積、腎小球基底膜增厚、增殖改變和腦小血管玻璃樣變性，最終導致間質纖維化和腎及腦小血管硬化，促進AIS發生［19-20］。

綜上所述，本研究糖尿病患者AIS發生率為41.48%，紅細胞計數、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并發AIS的獨立影響因素。但本研究是單中心的回顧性研究，納入樣本量較小，導致結論可能存在選擇偏倚，因此今后還需擴大樣本量、增加觀察指標進一步證實本研究結論。

作者貢獻：吳云虹、周少瓏進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；吳云虹、林雅明、符薇薇、董非斐進行數據收集、整理、分析；吳云虹、林雅明、周少瓏進行結果分析與解釋，論文的修訂。

本文無利益沖突。